2型糖尿病患者夜间低血糖的研究进展_刘艳辉

工作单位: 410005长沙湖南省人民医院暨湖南师范大学附 属第一临床学院 刘艳辉: 女， 硕士， 护士 通讯作者: 蔡益民 收稿日期: 20141128 2 型糖尿病患者夜间低血糖的研究进展 刘艳辉蔡益民刘小明石泽亚 摘要综述了 2 型糖尿病患者夜间低血糖的研究进展。主要包括糖尿病、 2 型糖尿病、 低血糖和夜间低血糖的概念， 2 型糖尿病夜间 低血糖发生的高危因素、 危害、 预防和急救方案。认为护士应严密监测患者血糖情况， 预防低血糖的发生， 减少低血糖的不良危害。 关键词: 2 型糖尿病; 夜间低血糖; 护理 中图分类号: 473 5文献标识码: A 文章编号: 10066411( 2016) 03000403 糖尿病( Diabetes) 是由于胰岛素分泌和( 或) 作用缺陷引起 的血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病1 。随着社会的进 步， 生活水平的提高， 人口老龄化， 糖尿病患者迅速增多， 其中 2 型糖尿病患者占 85% 95%， 成为世界公共卫生问题2 4 。近 年来， 血糖的目标控制管理是国内外的研究热点， 许多学者进行 了前瞻性研究， 如鲁汶研究、 德国的 VISEP 研究、 加拿大的 NICE SUGA 研究等， 发现在血糖控制过程中低血糖事件的发生率 高达 5% 28%， 是影响预后的独立危险因素5 ， 可致残、 直接 导致患者死亡率增加6 9 。由于低血糖常在夜间发生， 如 Som- ogyi 现象等不易被监测和发现， 严重影响患者预后。本文将全 面阐述相关概念、 危险因素、 防控措施等， 以供临床参考。 1相关概念 11糖尿病和 2 型糖尿病糖尿病( diabetes mellitus， DM) 是 由于胰岛素分泌和( 或) 作用缺陷引起的血浆葡萄糖水平增高 为特征的代谢性疾病， 并伴有脂肪、 蛋白质、 碳水化合物代谢紊 乱 1， 3 ， 临床表现为 “三多一少” : 多饮、 多尿、 多食和消瘦。2 型 糖尿病( type 2 diabetes meuitus， T2DM) 是遗传因素与环境因素 公共作用的结果， 指从胰岛素抵抗和胰岛素相对不足引起的血 糖代谢异常， 一开始以胰岛素抵抗为主， 当细胞功能分泌缺陷， 对胰岛素抵抗无法代偿时， 发展为胰岛素分泌不足伴胰岛素抵 抗。临床症状较轻， 半数以上无任何症状3 。 1 2低血糖和夜间低血糖低血糖( Hypoglycemia) 是一组血 浆葡萄糖浓度过低， 交感神经兴奋、 脑细胞缺糖为主要特点的综 合征 3 。传统低血糖的界值为成年人空腹血糖浓度 2 8mmol/L， 2005 年美国糖尿病学会( ADA) 规定血糖3 9mmol/ L 时即为低血糖。按诱因分为药物诱导型低血糖和非药物诱导 型低血糖: 药物诱导型低血糖主要是由胰岛素、 乙醇、 磺脲类药 物等引起; 非药物诱导型低血糖包括饥饿性低血糖、 反应性低血 糖、 饮食性低血糖。按照低血糖的症状表现可以分为 3 类: 肾上 腺能症状性低血糖， 表现为出汗、 眩晕等; 中枢神经系统症状性 低血糖， 表现为意识障碍、 行为异常、 视力障碍等; 无症状性低血 糖， 在连续血糖监控的糖尿病患者中， 超过 50% 出现过无症状 性低血糖 9 。按症状的严重程度可分为: 严重低血糖、 症状性 低血糖、 无症状性低血糖、 可疑症状性低血糖、 相对低血糖。夜 间低血糖指发生在夜间的低血糖， 有研究报道夜间 0 点 4 点 的发生率较高 10 。由于诊断为成人糖尿病的患者 85% 95% 为 2 型糖尿病， 其夜间低血糖的发生率要高于 1 型糖尿病患者， 动态血糖监测系统( CGMS) 监测显示 2 型糖尿病低血糖发生率 高达 46 6%， 其中 73 7% 发生在夜间 11 。其发生率与病程相 关， 病程越长， 低血糖的发生率越高。 22 型糖尿病夜间低血糖发生的高危因素与危害 2 12 型糖尿病发生的高危因素 2 1 1高危人群高龄患者: 由于胰高血糖素、 生长激素水 平降低， 低血糖防御性反馈调节机制减弱， 血糖代谢异常不易纠 正， 易引起夜间低血糖12， 13 ; 糖尿病病程 15 年: 25% 的患者 丧失了对低血糖的感知14 ; 有低血糖病史; 有糖尿病家族 史; BMI 指数24kg/m3 15 ; 中心型肥胖: 男性腰围90cm， 女性腰围85cm15 ; 长期服用抗抑郁药物、 抗精神病药物患 者; 血糖波动幅度大的患者; 有其他疾病如高血压、 高血脂、 冠心病肝肾功能不全等者。 2 1 2用药不当有研究报道使用降糖药物占低血糖事件原 因的 69%16 ， 使用中长效降糖药是老年糖尿病治疗过程中发 生低血糖的危险因素。磺脲类药物在血液循环中半衰期长， 老 年人心、 肝、 肾等功能衰退， 降糖药和胰岛素在体内长时间蓄积， 服用磺脲类药物治疗引起的低血糖发生率可达 20%17 。有些 药物如二甲双胍、 阿司匹林、 双氢克尿噻、 ACEI 类与降糖药有正 向协同作用， 同时服用可导致低血糖。另外， 服药或者注射胰岛 素后没有按时进食， 未及时调整胰岛素剂量， 注射部位不正确等 都易导致夜间低血糖的发生。加强 2 型糖尿病患者的用药指 导、 饮食指导非常重要。 2 1 3吸烟酗酒研究表明戒烟有助于改善新发 2 型糖尿病 患者的血压、 代谢状态。酒精能抑制肝糖原分解、 糖异生， 可协 同增强胰岛素的降糖作用。而且， 酗酒还会降低患者对低血糖 的敏感度， 延误抢救时机， 危及生命 18 。 2 1 4应激有文献报道急危重症患者在应激状态下， 无论有 无糖尿病基础， 普遍存在糖代谢异常现象19 。当严重应激过 后， 神经 内分泌系统达到新的平衡， 此时， 若继续使用外源性 胰岛素可能会打破这种平衡而出现严重低血糖。祝伟 20 等研 4TODAY NUSE， March， 2016， No 3 究表明应激性高血糖的治疗中， 发生低血糖患者的 APACHE 评 分、 多器官功能衰竭( MODS) 的发生率及病死率均高于未发生 低血糖的患者。 2 1 5强化降糖治疗HBA1c 值越接近理想值， 越易发生低 血糖 21， 22 。研究表明， 在高龄、 糖尿病病程较长、 存在或已发生 心血管危险的人群中， 强化血糖控制与全因死亡的风险增加密 切相关 18 。 2 22 型糖尿病夜间低血糖的危害 2 2 1心血管系统损伤心肌细胞在缺血缺氧的重症状态下， 优先利用葡萄糖作为能量来源23 ， 当心肌能量不足时， 引起心 肌缺血相关事件。严重低血糖时， 2 型糖尿病患者的 QT 间期会 延长， 有研究发现夜间低血糖患者心动过缓的发生风险增加了 8 倍， 且发作时心房异位活动增加了 4 倍， 胸痛、 异常 ECG 的发 生率增加， 使心肌梗死患者的死亡率增加。但是 Fisher 博士认 为， 低血糖与心律失常间的相互关系有待进一步研究。 2 2 2神经系统损伤正常情况下， 脑组织中的葡萄糖浓度与 血糖浓度呈线性相关， 波动于 0 8 2 3mmol/L 之间。低血糖 造成的脑损害主要由于脑组织葡萄糖再灌注24 ， 锌离子大量释 放入组织间隙， 谷氨酸、 天冬氨酸的清除能力减弱25 。低血糖 时机体内环境处于碱性， 易诱导神经元的功能异常表达。当血 糖浓度在 3 9 7 2mmol/L 范围内变化时， 脑组织血糖浓度为 07 2 2mmol/L; 当血糖浓度 2mmol/L 时， 脑组织的葡萄糖浓 度接近于 0; 当血糖浓度 1mmol/L 时， 脑组织受损， 患者会出 现轻度行为异常甚至昏迷， 持续时间越长， 神经系统功能损伤越 不可逆。低血糖反复的次数越多， 患脑梗死的几率越高， 如果低 血糖昏迷时间大于30min， 将出现不可逆的昏迷26 ， 甚至导致患 者死亡。 2 2 3眼球损伤由于视网膜对低血糖很敏感， 易遭受损伤， 低血糖时， 眼压下降， 可引起动脉破裂、 出血。某研究对全国 10 家医院 10 年内 3469 例 2 型糖尿病患者进行调查， 结果显示糖 尿病视网膜病变( D) 的患病率为 31 5%18 。因此， 对于视网 膜已有严重病变的 2 型糖尿病患者， 应注意控制降糖速度， 否 则， 当出血低血糖时， 会使其视网膜病变加重， 给患者的生理、 心 理带来不良影响。 2 2 4对肾脏系统的损伤机体血糖浓度较低时会影响肾脏 的血流量， 有研究表明低血糖状态时肾血流量减少约 22%， 肾 小球滤过率减少 19%。此外， 2 型糖尿病本身也可对肾脏造成 损伤， 那么， 2 型糖尿病患者发生低血糖时， 会使肾脏功能严重 受损， 导致肾功能不全， 如此恶性循环， 会导致损伤不可逆18 。 2 2 5其他除了生理方面的影响， 低血糖还会引起患者的负 面情绪， 如恐惧、 焦虑、 烦躁易怒， 系大脑缺糖引起， 严重影响患 者与家人、 朋友、 同事的关系 27 。 32 型糖尿病夜间低血糖发生的预防与急救 3 12 型糖尿病夜间低血糖的预防防重于治， 控制 2 型糖尿 病夜间低血糖的发生以预防为主， 加强睡前监测， 精细、 平稳的 调整血糖。有学者不主张患者血糖处于 4 0 9 9mmol/L 水平 时， 刻意提高睡前血糖来预防夜间低血糖发生28 。其次， 2 型 糖尿病多在 30 40 岁发病， 老人居多， 由于机体原因， 药物代谢 慢， 宜慎用长效胰岛素或强化血糖控制。再次， 还可以采用回顾 性动态血糖监测( CGM) 技术监测患者血糖。最后， 加强 2 型糖 尿病患者的饮食、 运动指导， 嘱其少量多餐， 适当运动。 3 22 型糖尿病夜间低血糖的急救方案首选葡萄糖制剂， 用 50% 葡萄糖溶液40 100ml 推注， 待患者清醒后， 再用10%的葡 萄糖滴注， 或者取胰高血糖素 0 5 1 0mg 静脉注射， 将血糖维 持在较高左右， 并密切监测血糖， 观察病情变化。如果已将血糖 控制在 11 0mmol/L 水平， 但患者仍然意识有障碍， 可用氢化可 的松 100mg/4h 静注， 或用 20%甘露醇治疗。此外， 要做好 2 型 糖尿病患者的健康宣教， 嘱其少量多餐， 若清晨发生低血糖， 应 注意夜间加餐。 4小结 低血糖易危及患者生命， 但可防可治。在将血糖控制在合理 范围的基础上， 应严密监测血糖， 加强睡前监测， 平稳、 精细降糖。 目前， 在血糖的控制方面， 护士缺少主动性， 在发生低血糖事件与 抢救之间有一段时间延误， 给糖尿病患者的血糖控制带来了风 险， 未来在2 型糖尿病的管理中将加强此方面的研究 29 。 参考文献 1黄木森， 李军 胰岛素的临床应用进展 J 中国医学创新， 2012， 13: 158 160 2曹琳 2 型糖尿病患者 “合理” 的睡前血糖控制范围的初步探 讨 D 广州: 暨南大学， 2011 3陈再英， 钟南山 内科学 M 第七版 北京: 人民卫生出版 社， 2008: 787 4周娟， 于锋 老年人 2 型糖尿病临床治疗现状分析 J 临床 合理用药杂志， 2012， 17: 177 178 5Krinsley James S， Grover Aarti Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes J Critical Care Medi- cine， 2007， 35( 10) : 2262 2268 6Ling Yan， Li Xiaomu， Gao Xin Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients: a meta analysis of ran- domized controlled trials J European Journal of Internal Med- icine， 2012， 23( 6) : 564 637 7Preiser JC， Devos P， uiz Santana S， et al A prospective ran- domized multi centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the glu- cose control study J Intensive Care Med， 2009， 35: 1738 1748 8崔维静 糖尿病治疗过程中发生低血糖的原因分析 D 兰 州: 兰州大学， 2013 9Cryer Philip E， Davis Stephen N， Shamoon Harry Hypoglycemia in diabetes J Diabetes Care， 2003， 266: 1902 1913 10Novials A， Kistauri A， Chico A， et al To: Poa N， Cooper GJS， Edgar PF: Amylin gene promoter mutations predispose to Type 2 diabetes in New Zealand Maori J Diabetologia， 2003， 46 ( 12) : 1708 1716 11陈爱荣， 何继瑞， 宁英远， 等 糖尿病病人动态血糖监测临床应 用研究进展 J 国外医学 内分泌学分册， 2004， S1: 46 48 5当代护士 2016 年 3 月中旬刊 檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸 12闫巍， 王全录， 郑峥 老年2 型糖尿病患者发生低血糖的原因及 预防措施 J 中国全科医学， 2011， 14( 1C) : 318 320 13邹晓莹， 孙中华， 韩晶 糖尿病患者治疗过程中发生低血糖 的原因分析 J 中国全科医学， 2012， 15( 2C) : 690 693 14onald Kahn C， Gordon C， George L， et al Joslins Diabetes Mellitus M Lippincott Williams Wilkins，Fourteenth， 2007 15曹先廷， 钱洪智 高血压高危人群健康生活方式的指导 J 中国社区医师( 医学专业) ， 2010， 3: 158 16刘志梅 老年糖尿病患者的低血糖症 J 实用老年医学， 2003， 17( 2) : 102 104 17王娜 糖尿病患者治疗中发生低血糖反应的原因分析与对 策 J 中国医药导报， 2014， 16( 1) : 75 77 18中华医学会糖尿病学分会 中国 2 型糖尿病防治指南( 2013 年版) J 中国糖尿病杂志， 2014， 08: 2 42 19伍晓莹 低血糖对重症患者预后影响的回顾性研究 D 武 汉: 华中科技大学， 2013 20祝伟， 刘明凯， 周代星， 等 应激性高血糖治疗中低血糖反应 的临床分析 J 内科急危重症杂志， 2002， 8( 4) : 199 201 21李俊琦 2 型糖尿病患者夜间低血糖危险因素分析及对策 研究 D 长春: 吉林大学， 2012 22中华医学会糖尿病学分会 中国 2 型糖尿病预防指南( 讨论 稿) M 2010: 38 40 23王晓惠， 经小梅 低血糖与心血管风险 J 河北医药学， 2008， 30( 9) : 1403 1404 24Suh SW， Hamby A M， Gum ET， et al Sequential release of ni- tric oxide， zinc， and superoxide in hypoglycemic neuronal death J Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism， 2008， 28 ( 10) : 1907 706 25Suh SW， Aoyama K， Alano CC， et al Zinc inhibits astrocyte glutamate uptake by activation of poly( ADP ribose)polymer- ase 1 J Molecular Medicine， 2007， 13( 7 8) : 344 352 26王喜云， 赵玉武 低血糖脑损害机制的研究 J 脑与神经疾 病杂志， 2014， 1: 71 74 27廖冬辉， 涂晓荣， 曾根玉 糖尿病患者的心理护理及健康教 育 J 当代护士( 下旬刊) ， 2012， 1: 31 33 28许丽娟， 李焱， 梁骏， 等 强化胰岛素治疗后 2 型糖尿病夜间 低血糖及其与睡前血糖关系的研究 J 中国实用内科杂 志， 2011， 1: 39 41 29石泽亚， 唐四元， 周煦， 等 目标导向性血糖控制策略在急性重 症胰腺炎中的应用 J 中国现代医学杂志， 2014， 34: 49 53 ( 本文编辑: 王萍王春燕) 工作单位: 230061合肥安徽医科大学第三附属医院( 合肥市 第一人民医院) 心内科 收稿日期: 20140403 气管切开患者堵管装置的研究现状 杨莉 摘要综述了不同气管切开患者的堵管装置， 主要包括: 一次性注射器、 一次性无菌采血管的帽套、 瓶塞法、 肝素帽、 一次