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文档简介

,美国医疗保险制度,美国大约3亿人口1.6亿在工作，大部分（包括不工作的配偶和孩子）通过雇主获得医疗保险近4800万老人享受Medicare社会养老保险近4300万各种困难群体享受Medicaid医疗补助近2700万人自己购买保险约4000万人没有医疗保险,管理式医疗Managedcare,HMO(HealthMaintenanceOrganization)健康维护组织,PPO(PreferredProviderOrganization)优选医疗机构组织,POS(Point-of-Service)定点服务组织,EPO(ExclusiveProviderOrganization)指定医疗机构组织,为会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。保险公司要求指定一位医生作为您的基础保健医生（守门人，PrimaryCarePhysician）。,保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单，会员自行选择名单内医疗机构就诊，享受优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。但如果选择名单外医疗机构，则保险公司承担比例降低。,会员需要指定基础保健医生，由基础保健医生转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。指定网络外就医，保险公司承担比例降低。,要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医。保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。一般不需要指定基础保健医生，看专科也不需要转诊。,医疗模式比较,HMO运作模式医疗保障和医疗服务的混合体,团体模式：参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。,雇员模式：医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师处得到服务；省却了理赔环节。,HMO运作模式医疗保障和医疗服务的混合体,网络模式：原理与团体模式一样；HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。,HMO实例凯撒医疗(KaiserPermanente),创建于上世纪30年代38个国家级医疗中心，620个医疗机构17.7万员工，960万会员覆盖美国9个州，及哥伦比亚特区年营业收入531亿美元,打造协同共赢的医疗生态体系，实现资源整合:1、医保与医疗服务整合，实现参保服务后结余资金再分配2、供方和需方利益整合，减少医疗服务成本3、服务提供模式整合，实现医疗人员的精细考核、综合评价,凯撒医疗保险集团奉行集保险与医疗服务于一体的管理理念，通过医院与保险的握手，各方机构的参
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