PICC置管常见并发症的预防与处理

PICC置管常见并发症的预防与处理经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常见并发症的预防和处理方法如下：（一）导管堵塞1.原因（1）未按时冲管或冲管方法不当。（2）输注特殊药物如：乳剂、甘露醇、化疗药物、使用配伍禁忌药物致药物沉淀阻塞导管。（3）采血后未及时冲管。（4）输液速度过慢、导管扭曲、打折、接头松动、脱落（5）患者血液呈高凝状态。 2.预防（1）保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。（2）穿刺点外露导管妥善固定以“S”型，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。（3）正确的冲管方法是置管成功后立即用20ML注射器抽吸10ML生理盐水脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。（4）输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管3次日间歇期1次周有特殊情况及时处理)3.处理方法（1）先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。（2）若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽35ml血，使导管畅通。如三次溶栓不成功，可考虑拔管。（二）静脉炎，穿刺点感染1.原因以肘正中静脉置管与头静脉置管出现静脉炎最为明显大多数患者在置管后23天内出现静脉炎，少数患者在置管后l5天左右出现。临床表现主要是沿穿刺点向上出现局部红肿。PICC置管后静脉炎与穿刺点感染的发生可能与以下原因有关：(1)护理操作、病人体质、免疫力等个体差异。(2)对导管材质过敏，被穿刺静脉小，导管型号大或材料过硬。(3)置管初期术肢剧烈运动导致导管与血管壁产生机械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速减慢，血栓形成。(5)导管、药物在血管内造成异物刺激，加之病人紧张致使血管收缩痉挛，造成上肢肿痛、疼痛而发生静脉炎。(6)敷料不透气，穿刺部位皮肤潮湿。(7)病人机体抵抗力下降等。2预防（1）置管前选择粗直弹性好的血管和型号匹配的导管，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)。（2）血管最好选择右侧路径，因左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管内膜：导管的型号应于血管的大小相适宜。（3）严格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤，置管后定期换药(47天1次)，及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。穿刺时送管动作轻柔、被穿刺肢体制动，可减少对血管的机械性刺激，以免损伤血管内膜；穿刺完毕后以无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。（4）根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时采用适当的敷贴，消毒范围大于l2cm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。3.处理方法静脉炎通常发生于穿刺后4872小时，一但发生应给予对症处理。（1）局部用50硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。（3）如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察。（4）若为机械损伤、药物刺激导致的静脉炎，一般可通过热敷、远红外线照射(每日3次，每次30min)、抬高患侧手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢过多活动及调整输入液体的浓度等处理。（5）若为血栓性静脉炎，可给予热敷或同血栓堵塞导管处理方法。（6）情况严重者及时拔除PICC管。（三）穿刺点渗血、水肿1.原因(1)穿刺针过粗而置入导管过细；(2)病人凝血功能异常；(3)局部反复穿刺。2.预防（1）病人血管情况好，穿刺针应与导管相适应；剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点23min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，24h内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。3.处理方法(1)在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿刺部位，防止压力过大血液渗出。(2)穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。（四）导管漂移或脱出1.原因（1）导管固定不牢固，更换贴膜时方法不正确。（2）过度牵拉导管，主要是由于病人肢体频繁活动。（3）患者缺乏自我保护导管方面的知识。2.预防（1）指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善固定导管。（2）定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。(3)更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。3.处理方法（1）导管漂移时，拍胸片找出漂移的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用。（2）导管外脱时，严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管，嘱病人手臂外展900，然后将外脱的导管送到“0”点。（五）静脉血栓1原因（1）导管因素：留置导管尖端对静脉壁的刺激，导管直径过粗，头端置入位置过浅，留置时间过长。（2）疾病和用药因素：肿瘤患者血液呈高凝状态，化疗药物引起血管壁硬化和血管内皮损伤。（3）老年病人血细胞老化，变形能力差，聚集性强，易促进血液凝固和血栓形成。2预防置管前测量臂围，排除既往静脉血栓史；尽可能选择细的导管；避免长时间压迫置管侧肢体，以免致血液缓流而发生静脉血栓。3处理方法立即停止输液，通过血管彩超确认，根据血栓程度、静脉受累情况、症状严重程度决定