大力推广循证干预新方法,共同营造医院感染零宽容070721.ppt

26.05.2020,Dr.HUBijie,1,大力推广循证干预新方法，共同营造,什么是医院感染监控工作？,频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。大把花钱，增加工作负担,对宿州眼球事件的反思,回放2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？,美国已经停止开展全面综合性监测,原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力。,美国感控工作已经进入循证干预阶段,1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations326:281,Incision,Hoursbeforeincision,Hoursafterincision,AntibioticAdministered,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,ProphylacticAntibioticUse1988-1998,*,#,*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.removestandingorderreplacestandingorder,Burke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S78,抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,住院时间,在美国，超过70的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）,预防SSI：bundle,根据指南预防性使用抗菌药物正确的脱毛方法缩短术前住院时间手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平强制性向公众报告感染率,上海市规范围术期抗菌药物预防性应用,抗菌药物带入手术室使用调查数：37030例围术期未使用抗菌药物：1892例（5.1）用抗菌药物且带入手术室：30626例（82.7）用抗菌药物但未入手术室：4512例（12.2）抗菌药物预防性使用时间比2005年平均缩短约1.0天如果按我市每年40万手术病人需要用预防性抗菌药物和每天药费100元估算，督查促进合理用药可节省药物费用达4000万元,上海市69所医院改变错误的术前备皮方式，降低SSI,2006年上半年：69所医院中半数以上的医院在手术当天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染率，但也有30所医院没有开展或部分开展了该项目。2006年下半年：除XX医院及XX医院全部未做到外，另有9所医院部分未做到手术当天备皮。也有少数医院对本项工作尚不够重视，XX医院（4月份）、XX医院和XX医院仅抽少数手术病例进行调查。,26.05.2020,Dr.HUBijie,57,医院内肺炎的“三高”与“三难”,三高发病率高病死率高医疗花费高,三难诊断困难治疗困难预防困难,26.05.2020,Dr.HUBijie,58,呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associatedpneumonia,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,我国呼吸机相关肺炎VAP远高于NNIS监测结果,1.降低口咽部和上消化道定植ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT,经常口腔卫生regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR0.52(0.24,1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔11（17/149）,VAP预防措施新证据,2.防止口咽部分泌物吸入Preventaspirationoforopharyngealsecretions,半卧位nursepatientinsemi-recumbentposition经常校正鼻饲管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely调整进食速度和量以避免反流adjustrate354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,3.保护胃粘膜的特性Preservegutmucosalintegrity,尽可能肠内营养enteralfeedingwheneverpossible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂useofsucralfate,amucosalprotectiveagent治疗休克和低氧血症treatshockandhypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）,4.减少外源性污染Reducecontaminationfromexogenoussources,合适的手卫生properhand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密闭气管腔内吸引系统closedendotrachealsuctioningsystem使用湿鼻替代加热的湿化器useofHMEvsheatedhumidifier减少回路管道的更换频率reducefrequencyofcircuitchanges,VAP预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇)无显著性差异,闭合式气管内吸引系统,Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem,OBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p.001).结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎,CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9,VAP预防措施新证据,InfluenceofairwaymanagementonVAPCookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787,摇动床的应用摇动床对静止床(3)OR=0.35to0.7895CI0.16,0.75,计数资料的标准化结局测量比值比(OddsRatio，OR)相对危险度(RelativeRisk，RR)危险差(Riskdifference，RD),5.合理使用抗菌药物Useofappropriateantibiotics,不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）,美国目前推行的预防VAPbundle,床头抬高30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物每6小时用洗必泰冲洗口腔插管气囊上方分泌物的吸引,在Mercy医院所见,中心静脉导管相关血流感染CRBSI,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗手,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,ContaminationofHandsandEnvironment,Firstcleaning,thendisinfection(ifappropriate),无生命的环境是病原体的储存库！inanimateenvironmentisareservoirofpathogens,RecoveryofMRSA,VRE,C.diff,CNSandGNR,Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869,HUG:1989-97MRSAcolonization/infectionandbacteremia,HarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43,Handhygienepromotion,洗手已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,Timeconstraint=majorobstacleforhandhygiene,SoapIodophor4%CHG70%Alcohol,AyliffeGAJetal.JHospInfection1988;11:226,EfficacyofhandhygieneproductsLogreductioninbacterialcountsafter30sec,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,Cleancareissafercare清洁的医疗护理更安全WHO创议在全球范围内提高病人的安全性,20052006年的重点是感染控制HandHygiene手卫生bloodsafety血液安全injectionandimmunisationsafety注射和疫苗接种安全clinicalproceduresafety临床操作安全water,basicsanitationandwastemanagement水、基础卫生和废物的管理,D.Pittet,洗手设施有待重视和提高,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！,Baxter全封闭软袋与普通瓶装输液在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究,参加单位上海复旦大学附属中山医院浙江大学医学院附属第二医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院场地急诊、门诊和ICU的常规输液环境模拟输液分3组Baxter全密闭软袋输液BT进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB不带滤过膜的普通瓶装输液NFB,中华医院感染学杂志2005年第5期发表,170组3种模拟输液收集“输注液”细菌污染率比较,结论：(1)Baxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效避免空气微生物污染；(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。(3)非参数检验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。,抗菌导管预防CVC相关血液感染：RCT,158pts，442noncuffed,triple-lumen,polyurethaneCVC227(72pts)cathetersimpregnatedwithchlorhexidine-silversulfadiazineand215(86pts)controlcathetersTheinsertionsitewasdisinfectedevery48hoursanddressedwithsterilegauze.Cathetersthatwereremovedwithin8hoursorcouldnotbeculturedonremoval(19antisepticand20controlcatheters)wereexcluded.结果：定植：抗菌28，对照47(13.5%vs24.1%,P=0.005)菌血症：抗菌2，对照9(1%vs5%,P=0.03)局部炎症：无差异,AnnInternMed.1997Aug15;127:257-66.,预防CR-BSI：bundle,留置导管术时采用大手术铺巾洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管,如何提高手卫生的依从性？,洗手池皂液干手设施酒精擦手液宣传教育奖惩措施,监测依从性分析依从性差原因持续改进督查消耗量戴手套的相关问题六步洗手法？病房成本核算？,导管相关BSI干预流行病学/操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106,GarciaR,et.al.Abstract,APIC-UsedwithPermission,WhatdoesZEROlooklike?,JohnsHopkinsHospital,Baltimore,MD,MRSA感染“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒MRSA感染“零宽容”,哪类抗菌药物的附加损害最大？,头孢菌素氟喹诺酮碳青霉烯类Beta-内酰酶抑制剂复合药氨基糖苷类大环内酯类,三代头孢菌素与MRSA的相关性,一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查结果发现:使用抗生素较未用抗生素患者的MRSA检出率显著增加(P0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗生素的MRSA风险率为1.73研究证明:三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素,WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.,ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？,阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPcoR,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12遏制医务工作者传播,11隔离患者,9严格掌握万古霉素应用指证,1接种疫苗,2拔除导管,6专家会诊,7治疗感染，而非污染,3针对性病原治疗,8治疗感染，而非寄殖,4控制抗菌药物应用,5应用当地资料,10及时停用抗菌药物,医院感染和耐药菌隔离的警告标识,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,在降低医院感染发病和耐药菌诱导方面，我们采取过哪些行动？,降低医院内肺炎，特别是呼吸机相关肺炎VAP降低医院内血流感染BSI，特别是导管感染降低泌尿道感染，特别是导尿管相关感染降低细菌耐药性诱导降低手术部位感染SSI促进医务人员手卫生运动,防治SARS的社会成本太高,强大的社会机器与SARS控制伟大胜利中的遗憾：社会成本太高原因分析早期失控是根本原因脆弱的社会心理是基本诱因缺乏科学论证是直接原因,曾光（中国CDC流行病学首席科学家，WHO传染病监测和应急反应科学委员会委员）,全国及北京“非典”确诊病例发病时间曲线,发热门诊就诊者，应该发给什么？,美国CDC研究：喷雾方法不能有效杀灭空气中的微生物！,消毒剂喷雾不能有效杀灭空气中的微生物空气中消毒剂滞留时间有效空气微生物动态污染喷雾空气消毒的危害环境污染（呼吸道刺激，腐蚀物体，对微生态影响。）喷雾液微生物污染引发感染危险,青海对禽流感疫区进行严密封锁和严格消毒2005年05月22日00:48新华网,防止液体喷溅眼结膜,通风系统,结核菌培养室防护很严格,当心假证据！,发现：某中药洗剂冲洗眼科伤口600例无一例发生手术切口感染结论：该洗剂应在眼科手术中大力推广，以降低手术切口感染率,26.05.2020,Dr.HUBijie,116,我国医院感染管理监督环节和方式的探讨,以往我们是如何查医院感染的？,各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率,有证据、有规范，如何执行和落实？,关于手卫生问题关于MRSA感染病人的隔离问题关于手术备皮问题关于危重病人的半卧位问题关于围术期抗菌药物预防应用问题关于医院环境微生物常规监测问题,手卫生监测指标,每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,像商业运作一样进行感染预防MaketheBusinessCaseforInfectionREVENTION,NegotiateforwhatweneedtoeffectivelypreventHAI.Thenpayitforwardtoourpatientsandtheirfamilies.,The“Chief”ExecutivesViewoftheWorldandthefactorsthatshapeit,我国推行医院感染零宽容的难点,（1）护士负责传统的消毒隔离工作，医生关注医院感染的诊断和治疗，医院感染管理人员忙于感染病人的资料收集和统计，而病人真正所需要的感染预防问题没有人员予以全程关心和负责；,（2）先进的诊疗技术和方法几乎与国外同步，如各种内镜检查和微创手术、深静脉导管留置和气管插管/机械通气的普及、广谱抗微生物药物、肿瘤化疗和免疫抑制剂的广泛应用、大手术包括器官移植术的开展，但是针对这些诊疗方法可能引起的各种医院感染的预防措施，如腹腔镜和配件的灭菌处置、严格的手卫生规则、口腔卫生与防止误吸方法、普及医院感染的病原学诊断、抗菌药物的规范性使用、多重耐药菌感染者和携带者的隔离、无菌层流室的正确使用和管理等，没有相应推行或改进。尤其是没有采纳近年来经循证医学证明是有效的医院感染预防方法；,（3）医疗费用的支付模式对医院感染的控制十分不利。虽然医院感染的预防成本远低于治疗成本，但由于传统的医疗支出项目中没有或者很少涉及预防的费用，绝大多数预防医院感染的成本没有回报，如大量使用的酒精擦手液和一次性手套、劳动力成本如对危重病人每天多达4次的洗必泰冲洗口腔（预防医院内肺炎十分有效的方法），然而一旦发生医院感染，医院用于感染诊断和治疗的高额费用将获得经常高于成本到回报。,“蓄势勃发，革新感染预防”围剿医院感染的动员令,在国际上对医院感染控制理念和方法急剧改变的今天，中国的感染管理该如何开展，应引起广大医院感染管理人员、医院和卫生行政部门管理人员、医院政策制订者的高度重视。,首先要转变观念，医