事故案例(刘云昌).ppt

事故调查与案例分析,国家安全生产监管总局国家安全生产监察专员刘云昌,一、相关基本概念二、法律制度规定三、典型案例分析四、问题思考对策,内容概要,事故：即广义事件中的一类。生产安全事故指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或损坏设备设施,或造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。,一基本概念生产安全事故,事故特征之一,普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对的存在复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：物理和化学能量的平衡原理潜伏性：事故结果之前的变化过程重复性：同类事故的不断发生规律性：生产力水平和社会发展阶段,一基本概念事故特征,事故是意外事件事故是一种过失行为事故反映人类社会、经济发展水平事故反映从业者素质事故有科学规律事故可控制事故可应用,一基本概念事故特征,事故特征之二,事故是作业者和管理者“违章”所导致的！或单方面过错，或共同错误，只是表现形式不同而已。但是，作业者的违章与管理者的违章是不一样的，作业者从事的是具体、直接的行为“动作”，管理者进行的是“决策”、“决定”及下达“指令”，是具体行为的指挥者。,一基本概念事故特征,事故的特征之三,事故是安全生产工作的核心问题一切工作均围绕事故展开。而事故之后的一切工作都以加强宣传教育、管理、监督、制度建设，举一反三地“反违章”为基本做法。事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等多层次问题人的“违章”是核心问题的重点！,一基本概念事故特征,一基本概念事故特征,事故原因从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。主要表现在五个方面：一是基础薄弱,准入门槛低,本质安全度不高；二是安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位；三是非法违法生产严重,屡禁不止；四是监管不力,执法不严；五是从业人员安全素质低。,一基本概念生产安全事故,物理类：物体打击、机械伤害、起重伤害、淹溺、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害化学类：火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸物理化学类:触电、灼烫、锅炉爆炸、容器爆炸、高温熔融金属遇水等其他爆炸,一基本概念事故分类（质分）,违章“违章”一词通常用在交通领域，狭义地讲，是指交通违章，即机动车、非机动车驾驶人或行人，违反道路交通安全法规及交通管理的行为。广义地说，违章是指违反“常规章法”处理事情，这个“常规章法”就是我们的“法规制度”！因此：在安全生产领域，“违章”就是指一切违反法律、法规、标准、制度等的行为！,一基本概念违章,违章的表现形式直接形式：作业者的直接违规操作、指挥间接或隐性形式：管理者的错误决策及指挥；政策法规制度的缺失及法规制度的不落实。表现方面：在勘察、设计、施工、监理、审查、验收等工作之中，包括材料的选择等等。,一基本概念违章,事故原因的核心问题三要素中“人”的“违章”注意：“人、机、环境”三要素中最“活”的、起主导、能控制事故的“灵魂”是“人”！前面所述五个方面主要表现形式全都包含“人”的主要、主动因素！,一基本概念违章,责任事故：指矿山、工厂、建筑等企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他后果。即：完全可以避免的事故。,一基本概念责任事故,事故调查处理政府有关部门组成的事故调查组依法依规对事故发生的原因展开调查，并根据事故中单位和个人的职责，依法提出处理意见的一种（执法）行为。事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，并对这个组织提出的调查报告给予批复。,一基本概念事故调查,事故调查的原则政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的原则；“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则。调查组的职责查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。,一基本概念事故调查,事故管理：就是对事故的应急管理、调查分析、分类与统计、建档、制定预案及采取防范措施等事故发生后所采取的一系列工作与管理的总称。事故管理的基本任务：事故调查与处理；事故统计与分析；事故隐患治理和预防；安全教育与培训；应急预案的研究等等。,一基本概念事故管理,二、法律制度规定及事故调查,综合类：安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）等。,专业类：民用航空法、道路交通法、煤矿安全监察条例、建筑安全生产监督管理规定、特种设备监察条例等。,其他国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发201023号文件。,在事故调查中：主要是按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。,二、法律制度规定及事故调查,注意：493号令第2条规定：环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例；第45条规定：特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。,二、法律制度规定及事故调查,国资委规定2011年颁布了中央企业安全生产禁令，从安全生产条件、承包商管理、从业人员资格、事故报告等方面提出了中央企业必须坚决禁止的行为，以进一步规范中央企业安全生产工作，遏制重特大生产安全事故。,二、法律制度规定及事故调查,禁令明确规定中央企业严禁在安全生产条件不具备、隐患未排除、安全措施不到位的情况下组织生产，严禁使用不具备国家规定资质和安全生产保障能力的承包商和分包商，严禁超能力、超强度、超定员组织生产，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，严禁违反程序擅自压缩工期、改变技术方案和工艺流程。,二、法律制度规定及事故调查,此外，使用未经检验合格、无安全保障的特种设备，不具备相应资格的人员从事特种作业，未经安全培训教育并考试合格的人员上岗作业，迟报、漏报、谎报、瞒报生产安全事故等都被明令禁止。,二、法律制度规定及事故调查,1.事故的责任主体生产制造类：矿山（煤矿、非煤矿）、建筑施工、化工、冶金、机械等类型企业。公共服务类：交通（公路、铁路、航空、水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人员密集场所等企（事）业单位。,二、法律制度规定及事故调查,2.事故等级标准,二、法律制度规定及事故调查,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,3、事故调查主体特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。重大事故：事故发生地省级人民政府较大事故：设区的市级人民政府一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,二、法律制度规定及事故调查,4、事故调查组的组成原则：遵循精简、效能的原则。具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系,二、法律制度规定及事故调查,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,调查组设置及分工,二、法律制度规定及事故调查,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,检察院调查政府公职人员失职渎职问题公安调查企业相关人员的涉罪问题,5、事故调查程序查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失认定事故的性质和事故责任提出对事故责任者的处理建议总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故信息是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。,二、法律制度规定及事故调查,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,重点强调：实行更加严格的考核和责任追究第28条规定：严格落实安全目标考核。第29条规定：加大问责力度。对重特大事故责任人问责，政府责任人问至省部级领导，企业主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。第30条规定：加大对事故企业经济等处罚力度。直至破产关闭。,二、法律制度规定及事故调查,国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知(国发201023号),责任分析,二、法律制度规定及事故调查,企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86,直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为,间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理,二、法律制度规定及事故调查,责任分析,直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。,二、法律制度规定及事故调查,责任分析,追究最初造成不安全状态的责任；追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态度（事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现）提出处理意见。,二、法律制度规定及事故调查,责任追究,构成企业领导责任的情形,1.由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；2.未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；3.机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；4.作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；5.基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。,二、法律制度规定及事故调查,一、企业层面（主体责任）追究直接导致事故发生的违章违规从业人员责任，追究企业相关管理者违章违章指挥责任，追究制度及培训等工作不落实、不到位的责任。二、政府层面（监管责任）主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监管上的责任等等。对领导责任，我们又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。三、“株连九族”（连带责任）现代法律上，一般都是责任自负，但是，安全生产事故调查对责任的追究，按“四不放过”原则意味着任何一个责任也都不能放过！,二、法律制度规定及事故调查,事故责任追究的特点,直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透使坝体“浸泡”失稳。间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位；涉及事故背后的腐败问题。事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山体滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当天已明知死亡超30人，却决定按死亡26人上报。责任追究：51人刑事责任，62人党政纪责任。,山西“9.8”尾矿库溃坝,三、典型案例分析物理,山西繁峙金矿“6.22”炸药爆炸事故,三、典型案例分析化学,直接原因：井下作业人员违章用白炽灯取暖，灯泡炸裂引燃井下大量使用的编织袋及聚乙烯风管、水管，火势迅速蔓延，引起其他巷道存放的炸药和井下炸药库燃烧，导致炸药爆炸。,直接原因：违规进行“脱硫化氢剂”加注作业，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。间接原因：违规承揽加剂业务；违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；企业安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；上级公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；地方安监局对企业的安全监管检查不到位。事故特点：“7.16”、“10.24”、“7.16”、“8.29”四次事故,中石油大连“7.16”输油管线爆炸火灾事故,三、典型案例分析化学,三、典型案例分析物理,2011年“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故,事故原因：通号院在设备研发中管理混乱，通号集团履行职责不力，致使设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，设备故障发生后未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力。主要问题：一是通号集团产品研发和质量管理上存在问题；二是铁道部在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题；三是上海铁路局在安全和作业管理及故障处置上存在问题。人员处理：54人受到处分，其中：铁道部15人（11名部司局，4名处级），通号12人（最低1名高工），上海铁路局27人（最低1名信号工，2名调度，6名局级）,责任事故反映企业管理上存在问题存在什么问题？是管理人员的问题，还是作业者的问题？作为管理者，一定要做到通过抓问题的分析和问题的解决，实现用问题推动工作。比如：从发展来说，企业在管理制度、标准、工艺水平等方面都在不断提高，但为什么仍然问题不断，事故不断？核心问题是执行，是落实！2.事故反映企业科技水平、员工素质从事故的直接原因看企业科技水平，从间接原因看企业员工对技术、工艺的掌握，特别是标准规程的掌握和执行，看员工素质。,四、问题思考对策,一、安全生产法制建设的全面完善和落实政府层面：法律法规制修订及联合执法行动运行机制的完善。当前：坚决打击生产经营领域，包括企业安全生产管理和政府监管内容在内的非法违法行为。坚持法律制度“立、改、废”工作始终伴随着经济的发展和社会的进步而进步。二、企业安全生产标准化建设的全面实施安全生产标准化：是指通过建立安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，并持续改进，不断加强企业安全生产规范化建设。三、信息化是企业安全管理的重要科技手段,四、问题思考对策,实现安全生产形势根本好转的重点工作,安全生产标准化的核心要素1.目标；2.组织机构；3.安全生产投入；4.法律法规与