肝胆外科疾病的现代治疗.ppt

肝胆外科疾病的现代治疗理念,卫生部内镜与微创医学培训基地山东省交通医院肝胆微创技术研究室孙文生,现代医学理念要求我们把一种疾病所表现的特征要归纳到一个系统一个整体来考虑。目前临床分科越来越细，医生愈加关注各自的领域，只注重我会做什么。事物的发展总是合久必分，分久必合。现代医学需要整合！,传统外科技术为本,近百年医学传统历史的积淀，各类术式的完善、定型为现代外科的发展奠定了坚实的基础。以前优秀的外科医生=优秀的内科医生+精湛的手术技巧,现代外科发展趋势,多学科交叉、边缘学科强势，凸显广阔的发展前景。微创外科深入人心，市场巨大。现代优秀的外科医生=基础深厚、视野广阔+微创技术+精湛手术。,现代微创技术,内窥镜技术：各种胃肠镜、十二指肠镜、小肠镜、共聚焦、NBI、弹性内镜、超声内镜等。腔镜技术：胸腔镜、腹腔镜、关节镜、宫腔镜、乳管镜、鼻窦镜、阴道镜等。血管介入技术：心脑血管造影、栓塞、支架植入、封堵等。B超介入治疗以及各种技术的联合应用。,一、肝内胆管结石的治疗,（一）常用方法：1、常规手术、腹腔镜+术后胆道镜取石。2、肝叶或肝段切除。3、经皮经肝胆道镜（PTCS）。除非肝门部或肝内胆管狭窄，不要轻易行胆肠吻合术。,胆道镜下正常胆管（动态）,胆道镜下液电碎石（动态）,（二）目前存在的问题,1、术中T管处置不当，或过长扭曲或过短将胆管牵拉成角畸形。2、T管横臂过长压迫肝门及胆管，形成糜烂及溃疡，可导致胆管良性狭窄。3、术后只要“T”管能夹闭，不造影即拔管。4、造影草率，一推了事。,5、更有甚者即使明确肝内外胆管有结石，因无后续治疗手段亦一拔了之。6、肝叶切除的扩大应用。7、应用ERCP技术治疗肝内结石。,（三）典型病例A,术前即明确肝内结石，选择了胆肠吻合术。术后虽行T管造影，但因无胆道镜技术而拔管。拔管后一周病人高烧、黄疸。,典型病例B,因“胆囊结石”行LC，术中发现“胆总管结石”，改为开腹常规手术。术后14天未造影拔管，致腹膜炎，再次开腹。腹腔引流3天拔除。两周后仍感右上腹痛于我院就诊行CT检查示“胆总管结石”，ERCP造影见“胆总管内多发充盈缺损，大者约1.0 x1.0cm”，行EST，顺利取出数枚成型结石。,典型病例C：,患者男86岁，胆道术后3周“T”管造影胆总管多发殘石，肝内胆管充盈不佳，但仍拔管。其窦道口无法闭合，胆汁持续外溢，腹痛发热。黄疸、肝功异常、伴胸水腹水、急性心衰。,二、肝外胆管结石的治疗,首选ERCP，青壮年尽量保留括约肌的功能。腹腔镜胆总管切开取石。常规手术。PTCS。,经内镜介入治疗,ERCP：经内镜逆行胆胰管造影（endoscopicretrogradeclolangiopancreatography，ERCP）是在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头插管，注入适量造影剂在X线下行胰胆管造影检查，为胰腺、胆道等疾病重要的诊治手段之一。,ERCP,适应证：（1）胰、胆管结石。（2）胆道损伤。（3）不明原因胰、胆管扩张；狭窄。（4）胆道及胰腺恶性肿瘤；（5）各种原因所致阻塞性黄疸；（6）胆源性胰腺炎；（7）反复发作慢性胰腺炎、胰腺囊肿。(8),禁忌证（1）有上消化道狭窄、梗阻，内镜无法进入十二指肠降段者；（2）有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者；（3）非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期；对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂，术前应做好急救准备工作，缓慢地注射造影剂，在密切观察病人反应情况下亦可行ERCP。,ERCP,各种乳头（图片）,各种乳头（图片）,各种乳头（图片）,各种乳头（图片）,结石嵌顿乳头（图片）,结石嵌顿乳头（图片）,十二指肠乳头插管（动态）,ERCP(动态),十二指肠乳头切开（动态）,内镜下取石（动态）,内镜下机械碎石（动态）,切开、取石（动态）,胆道子母镜（动态）,胆道子母镜液电碎石（动态）,病例10,治疗前治疗过程,治疗后,取石（动态）,（三）胰腺疾病的治疗,胆源性胰腺炎；胰管结石；胰管狭窄；胰腺囊肿；胰腺分裂；反复发作慢性胰腺炎。,针形刀切开（动态）,主乳头,副乳头,副乳头,特殊病例,胆胰管汇流异常（胆管汇流于副胰管）,特殊病例,胆胰管汇流异常（胆管汇流于副胰管）,（四）胆囊疾病的现代治疗,1882年Langenbuch首创了世界第一例胆囊切除术。胆囊结石或息肉真的必须切除胆囊吗？现代医学已证明温床学说是错误的！,黄志强院士大声疾呼,Langenburch时代已经一去不复返了！有那么多的胆囊需要切除吗？胆囊结石是偶发事件还是持续发展过程？LC切胆防癌合理吗？,胆囊切除术误扎胆总管，术后次日发生黄胆。,肝门胆管损伤，CBD几乎全断！,2020/5/26,78,腔内结石,2020/5/26,79,胆囊管结石,2020/5/26,80,壁间结石蓝色或黑色结石影（70%）,2020/5/26,81,壁间结石蓝色或黑色结石影（70%）,2020/5/26,82,壁间结石黄色飘带（15%）,壁间结石结石影并黄色飘带（15%）,2020/5/26,83,黏膜结石黏附在黏膜微小结石,2020/5/26,84,巨大结石,2020/5/26,85,胆固醇晶体的超微结构,（三）扫描电镜,2020/5/26,86,胆固醇晶体的超微结构扫描电镜,2020/5/26,87,胆色素晶体的超微结构扫描电镜,2020/5/26,88,混合性晶体的超微结构扫描电镜,2020/5/26,89,混合性晶体的超微结构扫描电镜,扫描电镜-碳酸钙结石超微结构,2020/5/26,91,胆囊镜华支睾吸虫成虫,2020/5/26,92,胆囊胆石华支睾吸虫卵超微结构扫描电镜,2020/5/26,93,胆囊胆石华支睾吸虫卵超微结构扫描电镜,胰胆管良恶性狭窄的内镜治疗,（1）良性狭窄：手术损伤长期慢性炎症（胰胆管结石、反复发作慢性胰腺炎等）,（2）恶性狭窄胰胆管、壶腹部恶性肿瘤所致（原发或转移）,经内镜胆管塑料支架引流术,经内镜放置胆道塑料支架模式图1,经内镜胆管塑料支架引流术,经内镜放置胆道塑料支架模式图2,塑料支架,各种胆道塑料支架,ERBD治疗胆道良性狭窄,经内镜胆管塑料支架引流术,胆管损伤放置胆道支架治疗,经内镜胆管塑料支架引流术,肝门部胆管占位MRCP,经内镜胆管塑料支架引流术,肝门部胆管占位MRCP,经内镜胆管塑料支架引流术,肝门部胆管占位放置胆道塑料支架,经内镜胆管塑料支架引流术,肝门部胆管占位放置胆道塑料支架,经内镜胆管塑料支架引流术,胆总管下段占位放置胆道塑料支架,经内镜胆管塑料支架引流术,胆总管下段占位放置胆道塑料支架,经内镜胆管塑料支架引流术,十二指肠乳头占位放置胆道塑料支架,胆总管末端狭窄放置胆道塑料支架,2个月后复查,十二指肠乳头占位行十二指肠乳头局部切除,经内镜胆管塑料支架引流术,经内镜胆管塑料支架引流术,10天后,经内镜胆管塑料支架引流术,放置胆道塑料支架（动态）,经内镜胆管金属支架引流术,各种胆道金属支架,经内镜胆管金属支架引流术,胆总管下段占位放置胆道金属支架,经内镜胆管金属支架引流术,胆总管下段占位放置胆道金属支架,经内镜胆管金属支架引流术,胆总管中段占位放置胆道金属支架,经内镜胆管金属支架引流术,胆总管中段占位放置胆道金属支架,经内镜胆管金属支架引流术,经内镜胆管金属支架引流术,经内镜胆管金属支架引流术,经内镜胆管金属支架引流术,放置胆道金属支架（动态）,放置胆道塑料、金属支架治疗胆道恶性狭窄,右肝放置胆道塑料支架,左