保险理赔实务

理赔实务,运营中心2012年5月,第一部分查勘实务,目录,查勘前准备工作现场查勘方式现场查勘内容理赔流系统录入查勘时效要求,查勘前准备工作,查勘车辆着装挂牌查勘工具救援工具了解案情,车容标志燃油灯光制动,查勘前准备工作,查勘员工作服浅色衬衣深色西裤黑色皮鞋,查勘车辆着装挂牌查勘工具救援工具了解案情,查勘前准备工作,手机：工作手机、私人手机查勘包相机RAS设备卷尺单证：索赔资料袋、理赔服务卡、索赔申请、赔款收据、查勘报告、现场草图、定损单、问询笔录、人伤调查表,查勘车辆着装挂牌查勘工具救援工具了解案情,查勘前准备工作,查勘工具箱手电筒工具箱药箱警示标志救援工具：千斤顶、备胎、拖车绳、油桶、灭火器、过江龙,查勘车辆着装挂牌查勘工具救援工具了解案情,查勘前准备工作,承保信息：被保险人、车型、险种、保额、特别约定出险信息：出险时间、地点、驾驶员、事故经过、责任、损失情况、出险次数,查勘车辆着装挂牌查勘工具救援工具了解案情,目录,查勘前准备工作现场查勘方式现场查勘内容理赔流系统录入查勘时效要求,查勘方式,第一现场查勘非第一现场查勘,定义：在事故现场调查、取证、勘验、核实事故情况的行为。分类：1、现场未移动、车辆和人员均在第一现场。2、已撤离现场后车辆和人员回到第一现场，查勘员进行复勘。3、从相关部门或客户手上获取第一现场照片。,查勘方式,第一现场查勘非第一现场查勘,需进行第一现场查勘案件类型：1、现场报案案件2、查勘车辆过程中发现疑义案件3、高风险案件：多次出险、夜间出险、老旧车型、重大案件、报案时间接近保单起讫点,查勘方式,第一现场查勘非第一现场查勘,定义：未查勘现场或取得现场照片、近查勘车物或人员的行为。可进行非现场查勘的案件类型：1、已离开现场且碰撞痕迹无疑义2、城市道路快处快赔3、高速公路出险4、VIP客户按协议执行,目录,查勘前准备工作现场查勘方式现场查勘内容理赔流系统录入查勘时效要求,现场查勘内容,到达现场反馈现场施救查验标的、驾驶员查验证件查明出险时间、地点、车辆使用性质拍摄事故照片比对碰撞痕迹分析事故原因、核实事故责任、真伪填制查勘报告（特殊案件：现场草图、问询笔录）查勘结束反馈,目录,查勘前准备工作现场查勘方式现场查勘内容理赔流系统录入查勘时效要求,理赔流系统录入-查勘节点,http:/app.ccic-:25017/claim/,目录,查勘前准备工作现场查勘方式现场查勘内容理赔流系统录入查勘时效要求,查勘时效要求,联系客户时效：现场报案5分钟、非现场报案10分钟到达现场时效：市区30分钟、市郊1小时系统录入时效：48小时内提交查勘、72小时自动立案,第二部分立案实务,目录,自动立案及时效要求立案金额计算理赔流立案调估操作,自动立案及时效要求,自动立案：指报案后72小时内查勘节点提交的，系统根据查勘节点录入估损金额自动立案，超时未提交的，系统根据特定案均赔款进行自动立案。时效要求：立案时效：3天车物调估时效：15天人伤调估时效：28天调估时效内核损通过的，系统自动调整估损；调估时效内未核损通过的，系统根据比例自动上调估损金额。,目录,自动立案及时效要求立案金额计算理赔流立案调估操作,立案金额计算,立案要求：立案人员熟悉条款，能在已知损失金额的情况下准确计算赔偿金额。,案例1：使用性质：家庭自用承保险种：车损10万、交强、三者20万、不计免赔事故情况：单方事故、车损20000元、残值500元,立案金额计算,案例2：使用性质：家庭自用承保险种：车损10万、交强、三者20万、不计免赔事故情况：双方事故、标的车损20000元、残值500元三者车损10000元、残值100元标的车全责,立案金额计算,案例3：使用性质：家庭自用承保险种：车损10万、交强、三者20万、车上人员5万、不计免赔事故情况：双方事故、标的车损20000元、残值500元三者车损10000元、残值100元三者车上人伤150000元（医疗费20000元，伤残130000元）标的车上人员500元标的车全责,立案金额计算,案例4：使用性质：家庭自用承保险种：车损10万、交强、三者20万、车上人员5万、不计免赔事故情况：双方事故、标的车损20000元、残值500元三者车损10000元、残值100元三者车上人伤150000元（医疗费20000元，伤残130000元）标的车上人员500元标的车主要责任,立案金额计算,案例5：使用性质：营业用承保险种：车损10万、交强、三者20万、车上人员5万事故情况：三方事故、标的车损20000元、残值500元三者车损10000元、残值100元三者车上人伤150000元（医疗费20000元，伤残130000元）标的车上人员500元行人100000元（医疗费40000元，伤残60000元）标的车主要责任、三者车次要责任、行人无责任,目录,自动立案及时效要求立案金额计算理赔流立案调估操作,理赔流立案调估操作,理赔流立案调估操作,http:/app.ccic-:25017/claim/,第三部分定损实务,目录,定损原则定损方式定损内容系统录入时效要求,定损的基本原则,以修为主、已换为辅以本次事故为限以原厂配置为限以实际价值为限以一次性定损为主、修复验车为辅,目录,定损原则定损方式定损内容系统录入时效要求,定损的方式,第一现场定损：估损金额3000元以下，不涉及隐损案件。集中拆检定损：估损金额万元以上，需要拆检定损的案件。一般修理厂定损：需要拆检定损，且客户强烈不同意集中拆检的案件。第三方评估：双方对定损金额无法达成一致，共同委托第三方评估机构进行损失评估。,目录,定损原则定损方式定损内容系统录入时效要求,定损的内容,车辆定损车辆分类：轿车、货车、大客车、摩托车、特种车定损内容：拆装、钣金、喷漆、机电财产定损路产、房屋、光电缆、广告牌、单车、电动车、绿化、车上货物,定损的内容,案例1、轿车定损RDDH201231990003097697比亚迪碰撞护栏损失11000元,定损的内容,案例2、货车定损RDDH200931990003032614自卸车翻车损失7000元,定损的内容,案例3、大客车定损RDDH201131990004686095宇通大巴碰撞损失6000元,定损的内容,案例4、摩托车定损RDDH201231990003162969摩托车碰撞损失700元,定损的内容,案例5、路产定损RDDH201131990003212716高速公路护栏碰撞损失4000元,定损的内容,案例6、综合物损定损RDDH201131990004215982光电缆房屋绿化等损失23000元,目录,定损原则定损方式定损内容系统录入时效要求,理赔流系统的录入,http:/app.ccic-:25017/claim/,目录,定损原则定损方式定损内容系统录入时效要求,定损时效要求,第四部分修复验车,修复验车的定义和对象,修复验车是指查勘定损、核损人员对存在配件换修风险的事故车辆，在车辆修理期间或修理完毕后验证配件是否更换或维修的行为。修复验车的对象：定损金额在一万元以上车辆，以下情形除外：全损不涉及配件更换损失明确、配件明确需要更换,修复验车的项目,配件外观无法判定是否损坏配件损坏介于修换期间：可修复但影响外观无法修复但不影响使用部分损坏但需更换总成电器设备或内部损坏部件其它,修复验车的时机,内部配件：在安装外部覆盖件前验车钣金件：在尚未喷涂油漆前验车底盘件：在修理完毕未出厂前验车电器件：出厂前接通电源车辆可启动后验车外观可辨识的配件：修复后任何时间均可验车,理赔流节点操作,http:/app.ccic-:25017/claim/,人车合影制度,人车合影是指查勘、定损时拍摄受损车辆或事故现场与查勘、定损员的合影照片的行为。要求：现场查勘时需拍摄事故现场和查勘员合影照片车辆定损时需拍摄受损车辆和定损员合影照片大案复勘时需拍摄受损车辆和大案岗合影照片,旧件回收制度,旧件回收是指事故车辆维修完毕后，对已更换且未扣残的配件进行回收的行为。旧件回收的范围：单个配件金额超300元的配件。理赔流系统处理：已回收的旧件需放置于公司LOGO前拍照上传理赔流系统。已回收旧件的处理：集中放置、统一变卖、冲减赔款。,第五部分RAS使用,快速定损系统(RAS),RAS系统是快速定损系统的简称，安装于WindowsMobile系统的移动设备（PDA）中，通过无线网络与理赔流系统对接。使用范围：出险次数2，单车损失金额3000元。时效要求：现场使用，现场出具查勘报告和定损单。,快速导入信息：报案信息通过短信接入快速定损：零配件价格查询、工时费项目选择快速出单：蓝牙打印机现场打印定损单和查勘报告快速导入系统：数据包导入理赔流系统,快速定损系统(RAS),EXCEL查询,PDA配件查询系统,PDA定损单导入理赔流,蓝牙打印机现场打印,08年6月,08年8月,09年5月,09年8月,机器设备选型PDA操作培训,配件系统上线30家机构275台,理赔流对接导入案件监控,热敏单印刷本地化监控,大地保险快速定损系统(RAS),NEW,快速定损系统(RAS)-实施进度,快速定损系统(RAS)-快速导入报案信息,快速定损系统(RAS)-快速完成案件定损,快速定损系统(RAS)-快速打印定损单和查勘报告,快速定损系统(RAS)-现场打印定损单和查勘报告,在理赔流中点击“PDA定损单导入”导入PDA生成的定损单。,快速定损系统(RAS)-快速回传理赔工作流,快速定损系统（RapidAppraisalSystem，简称“RAS”）：该系统以PDA智能手机(3G)为平台，配合便携式蓝牙打印机、充分运用现代信息及通讯等技术手段，形成了快速、准确的现场理赔服务能力。,接到客户报案后，查勘定损员会根据PDA上的短信任务提示，赶赴事故现场，然后根据PDA中正厂零配件价格数据库及工时费标准完成确定损失金额，现场打印出定损单。,快速定损系统(RAS)设备,2、与客户见面,1、赶赴事故现场,快速定损系统(RAS)示例,3、事故现场,4、拍摄损失照片,快速定损系统(RAS)示例,5、PDA定损,6、定损单打印,快速定损系统(RAS)示例,快速定损系统(RAS)现场操作,案例：被保险人张三所持有的BMW525i,车牌号码粤A88888于2012-06-03日8时30分，由张三驾驶在广东省广州市海珠区新港西路,撞到对方车（捷达）。标的车损失：前杠、大灯R、雾灯R。三者车损失：后杠、尾灯L。,第六部分案件分类处理,案件分类处理,（一）万元以下案件：简易案件:简易程序处理的案件非简易案件:多次出险案件、含人伤案件、含财产损失、多车事故（按普通流程处理）,简易赔案的适用条件：,符合以下条件的车险赔案，系统将自动标示为简易案件实行“节点合并”：单方或双方事故（三车以下事故），且车辆损失在5000元以下；事故无人伤及财产损失；标的车出险3次以下（剔除报、立案注销的案件）；,简易赔案的适用条件：,4、定损金额在操作人员简易赔案权限以内；5、无预赔、预付、垫付等特殊赔付（该条件仅用于限制自动核赔操作）。,简易赔案的处理流程,赔案简化处理可将以下流程节点进行合并：,查勘定损核损,理算核赔结案,定损,理算,查勘、定损、核损合并处理,查勘定损人员在现场一次性完成查勘定损：确定事故责任、保险责任确认事故损失项目、损失金额与客户共同签署定损单,简易案件系统操作流程,理赔工作流系统对此类赔案的定损任务实行自动核价核损；现场查勘定损是赔案简化处理的核心，为方便客户，尽量现场收集单证。,理算、核赔、结案合并处理,理算核赔人员一次性处理赔案的理算、核赔、结案任务，即：确定保险赔偿项目赔偿计算公式最终赔偿金额对案件进行结案处理,六、案件分类处理,（二）大额案件：定义:赔款金额一万元以上的案件;大案区分管理的目的：通过加大案管理及事故定责跟踪，有效挤压理赔水分，降低赔付，同时更好地服务客户。,大案四个规定动作,大案四个规定动作,上述工作应在报案后三个工作日内完成，并上传理赔系统。,3工作日,三个定责要求,大案管理规定,1、分公司大案组对下属机构的大案处理质量及时效进行监控，对存在问题的机构、人员及时进行督导，保证工作要求落实。2、总公司大案组对各分公司的大案处理情况进行检查，并定期通报。,大额案件定损时效要求,1-3万元案件要求5个工作日完成定损5-8万元案件要求8个工作日完成定损8-10万元案件要求10个工作日完成定损10万元以上案件要求15个工作日完成定损（各分公司可根据自己情况制定）,定损金额在1万元以上的车辆定损任务，原则上要求修复验车。老旧车型、总成配件、高价配件等存在较大换修风险的案件，必须进行修复验车。,修复验车相关要求,修复验项目,配件损坏，但通过外观无法准确判断损失程度，如方向机内部转卡死等。配件损坏程度介于换修之间的。配件通过检测或手工测量无法确定是否必须更换的，如前后桥、元宝梁等。损坏件从工艺上可以修复，但修复后可能对外观或性能产生一定影响而进行更换的，如可堆焊的变速箱壳、可抛光的大灯等。,修复验项目,工艺上无法修复，但不影响使用的，如内饰板；无单独配件供货，必须更换总成的，如线束插头等；代用件（副厂件）较普遍的；拆解配件无法确定为本车配件的；,理赔工作流操作,车辆定型,点选配件,工时