牙髓根尖周病临床表现及诊断

第三节牙髓病的分类、临床表现及诊断,第一节分类1、组织病理学分类2、临床分类3、转归第二节临床表现和诊断1、可复性牙髓炎2、不可复性牙髓炎3、牙髓坏死4、牙髓钙化5、牙内吸收,第一节分类,一、组织病理学分类1、牙髓充血：1）生理性牙髓充血2）病理性牙髓充血2、急性牙髓炎：1）急性浆液性牙髓炎2）急性化脓性牙髓炎3、慢性牙髓炎：1）慢性闭锁性牙髓炎2）慢性溃疡性牙髓炎3）慢性增生性牙髓炎4、牙髓坏死与坏疽：5、牙髓退变：1）空泡性变2）纤维性变3）网状萎缩4）钙化6、牙内吸收,第一节分类,二、临床分类1、可复性牙髓炎2、不可复性牙髓炎1）急性牙髓炎2）慢性牙髓炎3）逆行性牙髓炎3、牙髓坏死4、牙髓钙化1）髓石2）弥漫性钙化5、牙内吸收,第一节分类,三、转归可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整-无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收,第二节临床表现和诊断,一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现1、临床表现：1）症状：a、温度刺激痛b、无自发痛2）检查：a、有牙体缺损或深牙周袋b、温度测为一过性敏感，尤其是冷测c、叩（）2、诊断要点：1）无自发痛史,一过性敏感2）可有牙体缺损或深牙周袋3)牙髓活力测3、鉴别诊断：1）深龋2）不可复性牙髓炎3）牙本质过敏,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（一）急性牙髓炎（acutepulpitis）1、临床表现：发病急，疼痛剧烈1）症状：a、自发性阵发性痛b、夜间痛c、温度刺激痛加重d、疼痛不定位2）检查：a、牙体缺损b、探痛明显c、温度测诱发持续痛d、晚期叩痛,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（一）急性牙髓炎（acutepulpitis）2、诊断要点：1）典型疼痛症状2）有牙体、牙周病变3）温度测可定位患牙3、鉴别诊断：1）三叉神经痛2）龈乳头炎3）急性上颌窦炎,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）1、临床表现：1）慢性闭锁型牙髓炎a、症状：无明显自发痛长期冷热刺激痛b、检查：深龋洞、充填体等探诊感觉迟钝温度测反应迟钝轻度叩痛,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）1、临床表现：2）慢性溃疡性牙髓炎a、症状：无明显自发痛、食物嵌塞痛冷热刺激痛b、检查：牙体缺损有穿髓孔、探痛温度测敏感一般无叩痛,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）1、临床表现：3）慢性增生性牙髓炎a、症状：无明显自发痛有进食痛或出血b、检查：龋洞内有牙髓息肉患侧牙有大量牙石堆积c、鉴别：牙龈息肉牙髓息肉牙周膜息肉,龋洞内息肉的来源,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）2、诊断要点：1）患牙一般可定位，冷热刺激痛或自发痛史2）有引起牙髓炎的牙体牙周疾病3）对温度刺激反应异常4）叩痛3、鉴别诊断：1）深龋2）可复性牙髓炎3）干槽症,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（三）残髓炎（residualpulpitis）1、临床表现：1）症状：a、有牙髓治疗史b、自发痛、刺激痛、放射痛c、轻微咬合痛、叩痛2）检查：a、患牙牙冠有充填体b、温度测反应迟钝c、叩诊稍痛d、根管探查有疼痛2、诊断要点：a、牙髓治疗史b、慢性牙髓炎临床表现c、叩痛，温度测迟缓性痛d、根管有探痛,第二节临床表现和诊断,二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）1、临床表现：1）症状：a、急性或慢性牙髓炎症状b、有牙周病史，松动，叩痛2）检查：a、深牙周袋或根分叉病变b、一般无牙体缺损c、多根牙温度测反应不同d、叩痛e、X线有牙周根分叉病变2、诊断要点：1）长期牙周病史2）近期牙髓炎症状3）无牙体缺损4）有严重牙周病,第二节临床表现和诊断,三、牙髓坏死（pulpnecrosis）1、临床表现：1）症状：a、无自觉症状b、牙冠变色c、有自发痛史、外伤史等2）检查：a、有龋病或牙周病等b、牙冠变色（灰色）c、活力测（-）d、叩（-）e、牙龈无瘘管开口f、X线根尖周无明显异常2、诊断要点：1）无自觉症状2）牙冠变色，活力测（-），X线正常3）牙冠情况及病史为参考3、鉴别诊断：慢性根尖周炎,第二节临床表现和诊断,四、牙髓钙化（pulpcalcification）当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。1、临床表现：1）症状：a、一般无临床症状b、个别有与体位有关自发痛。2）检查：a、活力测异常、迟钝或敏感b、X线，髓腔内有阻生物2、诊断要点：a、x线为重要依据b、排除其他自发痛原因c、外伤或氢氧化钙治疗史3、鉴别诊断：三叉神经痛,牙髓钙化,第二节临床表现和诊断,五、牙内吸收（internalresorption）正常的牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重可造成病理性牙折。1、临床表现：1）症状：a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现b、少数有自发痛、放射痛等2）检查：a、牙冠呈粉红色b、一般温度测正常或迟钝c、叩（-）d、X线2、诊断要点：1）X线2）病史、症状参考,牙内吸收,返回牙髓返回牙周膜返回牙槽骨,第十三章根尖周病的临床表现及诊断,第四节根尖周病的临床表现及诊断,1、急性根尖周炎：1）急性浆液性根尖周炎2）急性化脓性根尖周炎：a、根尖脓肿b、骨膜下脓肿c、粘膜下脓肿2、慢性根尖周炎：1）根尖周肉芽肿2）根尖周囊肿3）慢性根尖周脓肿4）根尖周致密性骨炎,根尖周病的临床表现及诊断,根管内致病因素根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎根尖周肉芽肿急性化脓性根尖周炎慢性根尖周脓肿蜂窝织炎颌骨骨髓炎根尖周囊肿,第一节急性根尖周炎,急性根尖周炎：是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。是一个病变成都由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。急性根尖周炎慢性根尖周炎,第一节急性根尖周炎,一、急性浆液性根尖周炎（一）临床病理：根尖牙周膜内血管扩张、充血局部组织水肿中性粒细胞浸润根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化转归：其临床过程较短1）如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅化脓性炎症2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅慢性根尖周炎,第一节急性根尖周炎,一、急性浆液性根尖周炎（二）临床表现：1、症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）2）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重）3）最终影响咀嚼和进食4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）,第一节急性根尖周炎,一、急性浆液性根尖周炎（二）临床表现：2、检查：a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等b、牙冠变色牙髓活力测（-）c、叩痛（+）（+），根尖部触诊不适或疼痛d、患牙可有1松动e、X线检查根尖周组织影像无明显异常表现,第一节急性根尖周炎,一、急性浆液性根尖周炎（三）诊断要点：1、患牙典型咬合疼痛症状2、触痛、叩痛3、温度测反应结合其他病史作参考（牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史）,第一节急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎（又称为急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿）（一）临床病理多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液）脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。脓液有以下三种方式排出：,第一节急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎（一）临床病理多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液）脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。脓液有以下三种方式排出：,1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓2、经根管从冠部缺损处排3、从龈沟或牙周袋排脓,第一节急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎（一）临床病理1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓#脓液自根尖周穿过骨松质骨外板营养孔骨膜下（形成骨膜下脓肿）疼痛剧烈#当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂，脓液排除于粘膜或皮肤下，形成粘膜下脓肿或皮下脓肿。疼痛缓解#此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，常伴发合面部蜂窝织炎。#临床上有以下四种排脓途径：,第一节急性根尖周炎,1）穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及(最终形成龈窦）下颌牙从唇颊侧突破。若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓2）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）3）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）,第一节急性根尖周炎,2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓#特点：对根尖周组织的破坏最小#需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态#但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤,第一节急性根尖周炎,3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：#特点：预后差（同时患有牙周病）#脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动甚至脱落#但青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常,第一节急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎（二）临床表现：1、根尖脓肿：1）症状：a、自发性剧烈、持续的跳痛b、伸长感加重，有早接触，不敢对合2）检查：a、叩痛（+）（+）b、松动23度c、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛d、相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛,第一节急性根尖周炎,2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰）1）症状：a、跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大）b、伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛c、全身症状明显，可有体温升高，全身乏力，影响睡眠和进食。2）检查：a、痛苦面容，精神差。体温38，血象白细胞升高，相应淋巴结出现肿大和扪疼。b、叩痛（+）；松动3度；牙龈红肿，移形沟变浅；压痛明显，触诊有波动感。c、严重可出现蜂窝织炎。,第一节急性根尖周炎,3、粘膜下脓肿：（疼痛有所缓解）1）症状：a、由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻b、全身症状缓解2）检查：a、叩痛（+）（+），松动1度。b、粘膜肿胀局限，呈半球形，波动感明，易破溃,粘膜下脓肿：,第一节急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎（三）诊断要点主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。1、根尖脓肿（自发剧烈持续跳痛）2、骨膜下脓肿（疼痛加剧，根尖部红肿明显，叩诊可引起剧烈疼痛，伴全身症状）3、粘膜下脓肿（疼痛减轻，肿胀明显而局限）急性根尖周炎可由牙髓病发展而来，或可由慢性根尖周炎急性发作而来,第一节急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎（四）鉴别诊断：急性根尖周脓肿VS急性牙周脓肿见书中表（P87）,第二节慢性根尖周炎,#定义：指根管内由于长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。#病变类型包括：根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎,第二节慢性根尖周炎,一、临床病理：1、根尖周肉芽肿periapicalgranuloma1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎,第二节慢性根尖周炎,2）形成过程：根尖部牙周膜发生慢性炎症性变化炎症周围分化出破骨细胞邻近牙槽骨、牙骨质吸收被炎症肉芽组织取代其中成纤维细胞形成纤维组织以纤维被膜方式包绕病变区限制炎症向深层扩散其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维持病变的相对稳定当局部病变活动时纤维成分减少，破骨成份增多造成更大的骨质破坏,慢性根尖周炎的相互转归,慢性根尖周脓肿根尖周肉芽肿根尖周囊肿,第二节慢性根尖周炎,2、慢性根尖周脓肿chronicperiapicalabscdss1）形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大中心部位发生血运障碍组织细胞坏死液化形成脓液，称慢性根尖周脓肿若其周围缺乏纤维被膜脓液可穿通骨壁和软组织形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿。2）转归：若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强急性根尖周脓肿,第二节慢性根尖周炎,3、根尖周囊肿periapicalcyst1）形成过程：牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下增殖为上皮团、上皮条索若较大上皮团中心缺乏营养上皮细胞坏死液化形成囊腔周围组织液渗入形成囊液囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2）囊液呈浅褐色：内有含铁血黄素囊液清澈透明3）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶（囊肿周围牙槽骨受压吸收，破坏区周围有新生骨质增生）4）转归：囊肿如继发感染化脓根尖周脓肿,根尖囊肿,第二节慢性根尖周炎,4、根尖周致密性骨炎periapicalcondenseosteitis