门诊病历书写规范ppt课件

.门诊病历，门诊处方，住院病历规范，方康，门诊初步诊疗记录的质量要求，一般项目：门诊病历的封面内容填写名称，性别，年龄(3)，职业，是否结婚，原产地，地址或工作等。可以生成主要症状或体征时间不超过20个单词的第一次诊断，简要记录与当前病史、主要症状的原因、性格、持续时间、缓解方法的主要症状一致的发病时间；伴随症状；诊断和治疗过程及疗效；也就是说，不需要历史，特别是与兵力相关的兵力。专门检查，病变的良性征象(位置、大小、性格、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)，以及鉴别诊断疾病所需的语音征兆的必要辅助检查项目和结果，诊断，诊断名称规格为第一次诊断，第二次诊断，按不确定诊断，病变可能性大小排序，处理，详细记录处理意见(包括必要的第二次检查等)处理过程，处理效果；药物治疗(药物名称、剂型、剂量、用法)；后处理注意事项等；签名，全名；字体清晰易懂。门诊病历格式，2000-11-17*和初诊* * * * * * * * * * * * * * *(地址内容， 上网格)* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *(顺序写入)* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ，重新诊断医疗记录的质量要求，内容：访问时间，部分，上次处理后的情况，检查结果等，诊断或处理后，签名。注意，医疗记录总是用蓝色黑水笔写日期，用阿拉伯数字，如2001-2-15，没有分子分母表示，急诊必须标记上午、小时、分钟；相交线，门诊，西药处方质量要求，一般项目完成，不能填写规范；年龄(成人为XX岁，儿童为日，月)应在蓝色黑色随笔中诊断名称上有“r”或“RP”标记。药名可以用中文、拉丁语或英语写。必须写全名或标准化的缩写。笔迹清楚易懂。如有变更，应在变更处签名，以确保药品(药名、剂型、规格、容量、用法、适当用药、合理兼容性等)正确使用。签署声明容易辨认。处方书写规范，rptabmetrondazol 0.220 SIG 0.2 tid sol 0.1% hibi tane 500ml 1瓶Sig15ml漱口牙周康片50mg100Sig100mgqid，医院病历质量要求，州，目前病史，根据病历表，编写现有病历必须有一定的字数(至少4行，约250个字符)。体检生活需要4个完整的肺，心脏和腹部有4个诊断。顺序正确，经过记录，住院后24小时内填写医疗记录，并在首次病程记录诊断标准及诊疗计划住院3天内有负责主任病房记录，2天内有主治病记录。病诊医生的声明及职称病过程记录必须有反映病的变化、治疗效果等的分析及理论依据