深静脉血栓的预防

团结进取，内容包括：1.静脉血栓栓塞、深静脉血栓栓塞、肺栓塞的定义2 .原因的形成3 .预防措施4 .临床表现和诊断5 .非手术治疗护理要点，深静脉血栓是什么？ 静脉血栓栓塞(venousthromboembolism )是一种血液在静脉内异常凝结，使血管完全或不完全闭塞的静脉回流障碍性疾病3。 包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT )肺栓塞(pulmonarythromboembolism，PE )静脉血栓栓塞不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 基本概念、深静脉血栓(DVT )概述是指下肢深静脉系统内血液不能正常凝结，堵塞管腔，引起静脉回流障碍的疾病。 可发生于全身各部位静脉，下肢深静脉多，形成深静脉血栓，下肢近端(腘绳肌或其近端)深静脉血栓形成预防肺栓塞栓塞的主要原因深静脉血栓形成可降低肺栓塞的风险，深静脉血栓(DVT )概述多见于下肢DVT并发症、肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣损伤静脉逆流血栓后综合征(PTS )严重影响患者的生活质量，导致高额医疗费用的肺栓塞症是静脉系统和右心血栓闭塞肺动脉及其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一。 美国每年约有5060万人患肺栓塞，其中住院患者30万例，其中5万人死于PE，50%以上被诊断为PE的患者在1年内死亡的病死率达到10%，幸存的患者中有1%发展为肺动脉高压的PE是美国第三位的常见死亡原因，缺血性发生PE时，如果紧急措施赶不上，大部分患者死于30min以内的早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。 住院患者中约1%死于PE90%PE的PE患者血栓是下肢静脉80%PE患者发病时无临床症状的2/3PE患者死亡，沉默的“杀手”、肺栓塞、血栓后综合征(PTS )、DVT潜在的长期并发症，可引起下肢静脉溃疡和截肢。 血栓后综合征(PTS )可表现为水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能障碍。 约三分之一的患者首次发生DVT年内发生PTS，团结求进，为什么会形成血栓？ 血栓形成的三个要素： Virchow三联症、血栓的常见原因，静脉血栓栓塞病史急性心肌梗塞大手术充血性心力衰竭年龄制动肿瘤妊娠，肥胖雌激素损伤血液学障碍脑卒中瘫痪中心静脉导管，Virchow三联症：血流缓慢，血管壁损伤，高凝状态， 流行病学美国每年约有5060万人患有肺栓塞，其中住院患者30万人，其中5万人死于PE， 50%以上被诊断为PE的患者在1年内死亡的病死率达到10%，存活下来的患者中有1%发展为肺动脉高压的PE是美国第三常见的死亡原因，如果发生仅次于缺血性心脏病和脑卒中的PE，如果紧急措施来不及，大多数患者在30min以内死亡的早期预防、早期发病、三大防血栓措施、防血栓措施、1 .基础预防(1)保护下肢静脉(2)早期功能训练(3)有效提升患肢：患肢高于心脏水平20度-30度。 (4)正确补液(5)在卧床期间饮用1500ml/L，吃低盐、低脂、高蛋白、易消化高维生素的饮食、禁烟酒。 2 .物理预防(1)踝泵运动(2)坡度压力袜(3)各类气泵3 .药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液，防止栓塞措施-1 .基础预防，(1)下肢静脉保护：术中轻微操作，防止静脉内膜损伤，规范使用止血带，防止下肢穿刺。(2)通常进行静脉血栓的知识宣传教育，鼓励患者翻身，早期功能训练(裸泵运动股四头肌静力收缩)，深呼吸和咳嗽动作(3)有效提高患者肢体：患者肢体高于心脏水平的20度-30度。 (4)正确补液：术中和术后避免适度补液、脱水，增加血液粘度。 (5)饮食护理，卧床期间服用1500ml/L，吃低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，戒烟酒。 防栓措施物理预防、踝泵运动梯度压力弹力袜(GCS )充气加压泵：间歇充气加压装置(IPC )、足底静脉泵(VFP )等物理预防-1 .踝泵运动流程，一系列动作完成。 稍微休息一下之后，再次进行下面的动作。 反复屈伸踝关节，1小时练习5分钟，1天练习58次比较好。 髌骨不左右移动为标准，保持膝关节伸展非常重要，髌骨不左右移动为标准，物理预防2 .坡度压力袜，坡度压力袜，该袜有压力，且压力有坡度变化。 有5个压力，脚踝、小腿、膝关节、大腿远端、大腿近端。 从离心端到近心端的压力逐渐降低。 但膝关节压力特殊，后方有大血管，压力过高会引起“止血带”效果。 物理预防-2 .坡度压力弹力袜，Thigh-lengthwithbelt连续腰长型，物理预防-2 .坡度压力弹力袜的原理，物理预防-2 .坡度压力弹力袜，测量和型号选择， measurecalfgirthatwidestpoint=size是在最广的地方测量小腿周长=规格，measurelengthbetweenbaseofheellandglutealfurow=length是指从脚后跟到臀部的长度=长度尺寸Takecorrectsize选择了正确的规格，在最广的地方测量了小腿周长=规格，测量了从后跟到臀部的长度=长度尺寸，选择了正确的规格，对长袜操作的流程进行了评价：1.病历、治疗片、卷尺； 对照患者2 .向患者说明目的和应激电阻泵使用中的注意事项3 .评价患者的症状(包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况和配合能力4 .穿袜区域的皮肤状况5 .根据弹力袜的要求，测定小腿的周径和腿的长度，选择合适的规格6 .环境清洁、安静、弹力袜的操作流程， 准备：1.备件齐全，合理：放置适当弹力袜2 .病历或治疗卡，卷尺3 .护士准备：洗手，弹力袜操作流程，1 .对照医生指示，检查病例。 患者适应证，确定禁忌证2 .患者：洗脚，修剪脚趾甲和老皮3 .护士：测量患者的尺寸，选择适合型号的弹力袜子。 患者躺在床上或坐下，脱下或卷起裤腿，再次检查腿和脚的情况，做好准备，使用弹力袜。 保证使用弹力袜子的过程顺利正确。 弹力袜子的操作流程是，把手伸到脚后跟，抓住脚后跟的中间，把袜子从内侧伸到外侧。 小心地把袜子盖在脚后跟上，使脚后跟紧贴在袜子的后跟上。 弹力袜的操作流程，袜子开始穿过脚踝和小腿，膝盖较长的袜子的脚后跟必须位于脚踝以下2.55cm的位置。 大腿袜的编织方式改变的地方是腘绳肌以下的2.55cm。 滚动至腿的拐角，三角软垫绷带位于大腿动脉内侧，防滑胶带位于臀沟，平滑，确保织法变化处和三角软垫绷带的正确位置。 使脚尖部分伸直，脚踝和脚掌部分平整，使患者脚尖舒适，确保弹力袜的注意事项，1 .确保正确尺寸的选择，保证最大效果，2 .弹力袜不卷，三角垫绷带在大腿内侧，3 .珠宝和指甲损伤弹力袜4 .护理人员应每天早晨检查患者的足部情况5 .禁忌症：皮炎、静脉结扎、坏疽、近期皮肤移植严重动脉硬化引起的足部血液循环不良充血性心力衰竭、下肢变形、肺水肿、尺寸不适者、长筒袜保养注意事项入浴时应脱去压力带观察皮肤情况，停止使用在室温下晾干或用中低温干燥机干燥正确的维护，压力带可使用23个月(洗20次左右)。 物理预防-3 .充气加压泵、间歇充气加压装置(IPC )、足底静脉泵(VFP )、间歇充气加压装置的操作流程，1 .携带病历和治疗片、卷尺的对照患者2 .向患者说明目的和压力抗栓泵使用中的注意事项3 .患者的症状(包括下肢血管彩超检查)、年龄、 评价意识状况及配合能力4 .使用脚罩区域皮肤状况5 .测定膝关节上10cm的大腿周径6 .电源插头与病房的电源插座一致的环境是清洁安静还是间歇的充气加压装置操作， 1 .放置合理的压力抗栓泵脚罩2 .间歇充填加压装置(检查间歇充填加压装置的各部件、脚罩是否完整)3.根据需要准备电板4 .病历或治疗卡护士准备：洗手、间歇膨胀加压装置的操作，1 .床号、名称、 2 .再次向患者说明3 .用治疗毛巾包住患肢3 .将间歇膨胀加压装置设置在床边或床边，将外部电源连接到主体上4 .将腿罩绑在患者的两脚或单脚上，拉伸2根手指5 .打开开关，在面板上按下冷风键， 间歇性膨胀加压装置的操作7 .配置患者8 .定期巡视病房，观察间歇性膨胀加压装置的动作状况和患者的自我感觉，发现不良情况后立即报告9 .使用结束后(时间按照医生的指示)，关闭面板开关，取下脚罩， 外部电源线10 .患者配置11 .分离腿套和抗栓泵，使物体复原12 .洗手记录，间歇性膨胀加压装置操作注意事项，禁忌症： (1)安装腿套的区域皮炎，静脉结扎，坏疽，以及最近皮肤移植者(2)有严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管，(3)充血性心力衰竭引起的下肢ACCP和中国指南：肝素、低分子肝素xa因子抑制剂：利福平、阿昔班、磺胺k拮抗剂：如华法林、栓塞措施药物预防、药物预防措施，1 .普通肝素：可降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗口狭窄， 使用时应重视以下问题： (1)通常监测活化部分凝血酶原时间，调整剂量；(2)监测血小板计数，预防肝素致血小板减少症出血；(3)长期应用肝素可能引起骨质疏松症。 2 .低分子肝素： (1)可根据体重调节剂量，可皮下注射，使用方便；(2)严重出血并发症少，比较安全；(3)无需常规血液学监测。 团结求实进取，经常使用！药物预防措施3.a因子抑制剂：治疗窗口广，剂量一定，无需常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。 (1)间接viiia因子抑制剂如磺酸肝素、皮下注射比依诺肝素更能降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素类似。 (2)直接xa因子抑制剂如利伐沙班，应用方便，口服1次/天，与药物及食物相互作用少。 与低分子量肝素相比，显着减少静脉血栓的发生，不增加出血风险。 经常使用！药物预防措施4 .维生素k拮抗剂目前临床上最常用的维生素k拮抗剂(如华法林)，价格便宜，可用于长期预防下肢深静脉血栓形成。 其主要缺点： (1)治疗剂量范围狭小，个体差异大，常规监测国际标准化比率(internationalnormalizedratio，INR )，调整剂量控制INR，2.02.5，INR3.0，出血风险增加(2)易受药物和食物的影响。药物预防-常用药物解析、低分子肝素利伐沙班、药物预防-低分子肝素、常用制剂：万脉舒(低分子肝素钙注射液)、斯科诺(低分子肝素注射液)注意事项： (1)不能用于肌肉注射。硬膜外麻醉方式者术前24关注(2)副作用：皮疹、荨麻疹注射部位轻度血肿和坏死全身各部位有无出血：血尿、血尿、结膜出血等(3)患者采取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁皮下组织， 左右交替注射针应完全垂直插入注射者用拇指和食指捏住的皮褶内，在注射全过程中维持皮肤皱纹的存在(4)注射完毕，适当延长压迫时间，选择3-5min(5)腹部注射部位：距左右脐周10cm，距上下脐周5cm，每针2CM， 本说明书没有其他部位，药物预防利伐沙班片，利伐沙班术后6-10小时可开始使用【禁忌】利伐沙班，以下患者： 1，利伐沙班或片剂中对任何辅助材料过敏的患者。 2、临床有明显活动性出血的患者。 3、有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。 4、孕妇和哺乳期妇女、止栓措施物理预防。 物理预防给患者带来出血的风险小于药物，可以填补药物预防的“空窗期”，物理预防药物预防是75%的DVT在手术后的前48小时形成的结论：预防措施在手术和术后的第一阶段容易使用药物早期出血，从一般术后的6-12小时开始物理预防DVT临床表现，患肢疼痛和压痛，肿胀静脉曲张，皮下静脉突出患肢轻度紫绀伴有低热，一般在38.5以下，Homans症：将脚向背侧急剧弯曲，可引起小腿肌深部疼痛。 Neuhofs征：压迫腓肠肌后疼痛增加。 上肢DVT的临床表现为疼痛、肿胀、麻木、轻度发绀。 肱、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿。 从导管采血时的阻力变大，下肢周径的测定方法，小腿：髌骨下缘10cm，大腿提案：髌骨上缘15cm小腿提案：在髌骨下缘10cm处有外固定装置的情况下，选择露出的肢体周径的最大部分进行标记，测定下次的同一位置，左、前、右都进行标记(左图)， 关注相关检查，来自下肢血管多普勒超声D-二聚体静脉造影、下肢血管多普勒超声检查、D-二聚体(凝血规律)、纤维蛋白原交联时分解产物的大多数DVT患者d二聚体阳性，血浆d二聚体阴性，几乎可排除DVT的可能性。 d二聚体可以反映血栓大小的变化，可以作为溶栓治疗和肝素抗凝治疗的药物指导和疗效观察：治疗期长，说明治疗无效的含量进一步上升，预示血栓的复发、静脉造影，如果发生深静脉血栓或肺栓塞，该怎么办？DVT-非手术治疗和护理2急性深静脉血栓患者卧床12周3 .抬起患肢，肢体位置高于心脏水平2030cm。 同时膝关节仅15，严禁按摩，以免腘窝受压4 .血栓脱落5 .急性期后患者鼓励起床活动，但应避免剧烈活动，DVT-手术治疗和护理，二、患肢观察：患肢周径和皮肤温度、颜色、患肢张力