神经科重症的诊断与处理ppt课件

.,1,神经科常见急危重症的诊断与处理,.,2,神经系统(Nervoussystem)中枢神经系统(CNS)-脑儿童0.30.5mg/kg,最大剂量不10mg.或100200mg溶于5%葡萄糖中缓慢i.v滴注(12h内)偶可抑制呼吸,需停药注意：禁与0.9%NS混合使用作用快持续时间短（13min生效，有效半衰期为15min。）,.,57,苯巴比妥次选药物,儿童1-5mg/kg，成人0.1-0.2g肌注。Q6h-q8h，维持3天。同时服用卡马西平或苯妥英钠，待口服药达到有效血浓度后逐渐停用苯巴比妥。,作用慢持续时间长,.,58,咪唑安定,负荷量35mg静推（不稀释）维持量0.050.1mg/kg.h配法：NS24ml+咪唑安定30mg（1ml=1mg，每小时13mg维持）用药护理：做好插管准备。低血压为其限制因素，必要时需要升压药维持血压。作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用,.,59,安定无效咪唑安定无效异丙酚,均无效：应采取麻醉治疗乙醚吸入麻醉（由麻师进行操作）用药护理：注意血压降低，呼吸抑制、喉头痉挛,控制癫痫持续状态用药步骤,.,60,医生到场后，A护士告知病人癫痫发作的类型、时间、持续时间、心率、血压、呼吸等情况，并告知已做的处理,抢救过程中，A护士不离开病人，上床栏,切勿强行按压肢体,以防骨折或脱臼,遵医嘱用药,病情观察，记录,.,61,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见,约1%MG患者出现腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,治疗,重症肌无力危象,.,62,出现肌束震颤&毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小,胆碱能危象,应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法,治疗,治疗,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效&加重,.,63,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法,治疗,治疗,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,.,64,气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键,治疗,7.危象的处理,.,65,中枢神经系统感染,.,66,定义,中枢神经系统（CNS）感染是由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的CNS炎性疾病。病变累及CNS实质、被膜及血管。,.,67,与中枢神经系统感染有关的肠道病毒种类及型别,病毒临床疾病曾报告型别主要型别柯萨奇A组无菌性脑膜炎1-11、14、16-18、22、242、4、7、9、10瘫痪性疾病2、4-7、9-11、14、217、9脑炎2、4-7、9、10、162、5、7、9、10柯萨奇B组无菌性脑膜炎1-62、3、4、5瘫痪性疾病2-52、3、4、5脑炎1-62、3、4、5,.,68,埃可病毒无菌性脑膜炎1-9、11-23、25-27、30-332、3、4、6、9、11、16、30瘫痪性疾病2、4、6、7、9、11、14、2、4、6、9、11、30脑炎2-9、11、12、14、15、3、4、6、9、11、17-20、22、23、25、30、3033肠道病毒脑膜炎70、7170、71瘫痪性疾病7070脑炎7171,.,69,疱疹病毒的分类及所致CNS感染,常用名正式命名与CNS的关系单纯疱疹病毒1型人疱疹病毒1型脑炎单纯疱疹病毒2型人疱疹病毒2型水痘带状疱疹病毒人疱疹病毒3型水痘脑炎EB病毒人疱疹病毒4型脑炎巨细胞病毒人疱疹病毒5型脑炎人疱疹病毒6型人疱疹病毒6型免疫缺血性脑炎人疱疹病毒7型人疱疹病毒7型人疱疹病毒8型人疱疹病毒8型,.,70,单疱脑炎，示颞叶的前中部出血坏死,.,71,单疱脑炎的CT影像,.,72,巨细胞病毒感染，示感染细胞内二个包涵体,.,73,巨细胞病毒性脑炎MRI：显示白质有低密度灶，也可见于室管膜下，脑室旁或灰质。,.,74,示10岁女孩患EB病毒脑炎,对照加强CT示正常,T2-加权核磁共振在同一水平示后中颞叶病变,.,75,A.白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞替代,B.高倍镜显示,17岁女孩脑活检,.,76,EB病毒脑炎，双侧损害,.,77,引起CNS感染的其他病毒,病毒种类引起的疾病流菌病毒脑炎、蛛网膜炎麻疹病毒脑炎风疹病毒脑膜炎、脑炎腮腺炎病毒脑膜炎、脑炎,.,78,最常见引起急性脑膜炎的细菌,流感杆菌（革兰阴性杆菌）脑膜炎球菌（革兰阴性球菌）肺炎链球菌（革兰阳性球菌）,.,79,爆发脑膜炎紫癜,.,80,脑膜炎球菌导致严重紫癜及坏死,.,81,示脑室内出血,.,82,肺炎球菌脑膜炎,.,83,细菌,分类种类致病革兰阳性球菌金葡萄（MRSA）、麦葡萄（MRSE）、引起急性脑膜炎肠球菌、B群链球菌革兰阴性杆菌大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌急性脑膜炎革兰阳性杆菌李斯德菌急性脑膜炎结核分枝杆菌结核杆菌慢性脑膜炎,.,84,结核性脑膜炎颅底渗出,.,85,结核性脑膜炎中的动脉造影显示血管狭窄,结核性脑膜炎颅底脑膜增强,.,86,立克次体,种类致病普氏立克次体（流行性）脑膜炎斑疹伤寒立克次体（地方性）脑膜炎恙虫病立克次体（丛林）脑膜炎,.,87,地方斑疹伤寒脑皮层增生病变,.,88,螺旋体,种类致病苍白密螺旋梅毒性脑膜炎、脊髓炎、脑膜血管炎伯氏疏螺旋体莱姆病、脑膜炎、脑炎钩端螺旋体钩端螺旋体病、脑膜炎,.,89,梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维增生，管腔充满机化血栓,.,90,梅毒，示大脑皮层萎缩，脑膜增厚,正常脑,.,91,蜱，（传播螺旋体）,莱姆病所致萎缩性皮炎,莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤,.,92,用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体,.,93,真菌,种类致病隐球菌隐球菌脑膜炎念珠菌念珠菌脑膜炎球孢子菌球孢子菌脑膜炎毛霉菌毛霉菌脑膜炎曲菌脑炎、脑膜炎、脑脓肿,.,94,脑部曲菌病,.,95,脑膜血管充满菌丝,.,96,寄生虫,分类种类致病血吸虫血吸虫急性血吸虫病、脑膜炎肺吸虫肺吸虫病、脑膜炎绦虫猪带绦虫幼虫囊虫病、脑膜脑炎原虫阿米巴原发性阿米巴脑膜脑炎耐格里-福勤尔病弓形体后天性弓形体病,.,97,扫描电镜示阿米巴原虫,.,98,多部位的阿米巴病变,.,99,示弓形体病,.,100,脑弓形体病MRI：显示多发性圆形病灶。周围晕周表明有水肿，炎症。,.,101,脑膜炎的脑脊液（CSF）改变,种类CSF改变细胞数分类蛋白糖氯化物急性病毒脑膜炎增多（500/mm3)单核及淋略升高不变不变巴为主急性细菌性脑膜炎增多，达数千以上中性为主升高降低降低慢性脑膜炎（以结核及隐球菌增多，一般淋巴单核升高降低降低多见）500mm3为主,.,102,病原细菌检查,.,103,脑膜炎球菌1、csf离心沉淀，革兰染色，镜检可见双球菌2、培养要求高，培养皿中含无机盐、乳酸盐、胱氨酸5%10%血液(巧克力平板)5%8%CO2、5%湿度,.,104,脑脊液中的脑膜炎双球菌（电镜下）,.,105,肺炎球菌,1、csf离心沉淀、镜检2、培养要求高10%CO2普通血平板可以生长,.,106,流感杆菌,1、镜检可疑时，用特异血清作荚膜肿胀试验2、培养皿中含X因子、V因子，培养中有特殊的“卫星现象”,.,107,金葡萄,1、csf离心、沉淀物镜检2、培养要求不高，培养后观察菌落、色素、溶血,.,108,脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电镜下）,.,109,病毒细胞培养,.,110,.,111,.,112,免疫学诊断,.,113,细菌的免疫学试验,协同凝集试验原理：哺乳动物IgG上Fc段Fab结合接葡萄球菌A蛋白Ag药盒：phadebact应用：流感杆菌b型脑膜炎球菌、A、B、C、Y、W135肺炎链球菌B群链球菌,.,114,乳胶凝集试验,原理：乳胶颗粒包被抗体Ag与Ab结合，使乳胶聚在一起，肉眼可见药盒：Bactigen应用：流感杆菌脑膜炎球菌肺炎链球菌,.,115,ELISA,原理：以酶标记抗体，有Ab-Ag结合，则利用Ab上的酶来作为显示剂应用：流感杆菌脑膜炎球菌肺炎球菌李斯特菌,.,116,病毒的免疫学诊断测病毒抗原,免疫荧光法原理：用荧光素标记Ab，用以测Ag，有Ag-Ab结合，则荧光存在，用显微镜直接观察应用：疱疹病毒CMV,.,117,测病毒抗体,中和试验不同稀释度血清加100TCID50病毒混合接种细胞细胞不受损的血清稀释度为终点,.,118,ELISA,用以检测乙型脑炎IgM,.,119,补体结合试验,用已知病毒可溶性抗原检测抗体。补体抗体出现早，常见于乙脑。,.,120,血凝抑制,病毒能凝集鸡、豚鼠的RBC，该现象可被相应抗体所阻止，用于腮腺炎病毒等检测,.,121,真菌的免疫学试验,乳胶凝集试验用于检测隐球菌Ag特异性,.,122,聚合酶链反应,细菌的PCR1、细菌共有16SrRNA，具有保守特征，可以通用引物检测，判断有无细菌2、上述16SrRNA有许多变异区，据此设计特异引物，用以鉴定脑膜炎球菌、流感球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、李斯特菌、金葡萄,.,123,病毒的PCR用于测：CMV单纯疱疹病毒肠道病毒群,.,124,治疗,.,125,抗菌药物在CSF中与血中浓度的百分比%青霉素类,抗菌药物正常脑膜脑膜炎症时青霉素50mg%时）头包呋辛616头孢孟多00.520(蛋白100mg%时)头孢噻肟0627头孢他啶66红霉素112725克林霉素05080甲氧苄啶30,.,131,抗结核药物,药物正常脑膜脑膜炎症时利福平25乙氨丁醇25异烟肼90100吡嗪酰胺85100,.,132,抗真菌药,药物正常脑膜脑膜炎时酮康唑5氟胞嘧啶6090氟康唑70907080,.,133,常用抗菌药物的脑膜通透性,易透入炎症时可达有效浓度炎症时可达一定浓度不易透入氯霉素青霉素氨苄西林头孢哌酮万古霉素两性霉素BSD哌拉西林阿米卡星庆大霉素多粘菌素类SMZ头孢呋辛头孢噻肟妥布霉素奈替米星林可霉素甲硝唑头孢他啶头抱曲松红霉素克林霉素异烟肼拉氧头孢酮康唑（800mg/d）酮康唑礼福平磷霉素培氟沙星乙氨丁醇氧氟沙星环丙沙星吡嗪酰胺氟康唑,.,134,脑血管疾病,依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)-脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)脑出血蛛网膜下腔出血,.,135,脑血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,1.脑动脉系统,图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),.,136,脑血液供应,图8-2大脑半球内侧面血液供应,图8-3大脑半球外侧面血液供应,.,137,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,.,138,治疗,(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后2448hBp220/120mmHg(&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎预防尿路感染&褥疮,.,139,治疗,(1)对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250500ml，12次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,12次/d,.,140,治疗,(1)对症治疗,发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍,.,141,治疗,(2)超早期溶栓治疗,尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带,1)静脉溶栓疗法,.,142,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L),治疗,(2)超早期溶栓治疗,.,146,溶栓并发症梗死灶继发出血UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清,治疗,(2)超早期溶栓治疗,.,147,DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2)动脉溶栓疗法,(2)超早期溶栓治疗,.,148,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞肝素低分子肝素华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,(3)抗凝治疗,.,149,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,(4)降纤治疗,.,150,急性脑梗死发病48h内,Aspirine100300mg/d可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5)抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel),.,151,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6)脑保护治疗,.,152,扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(7)其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,.,153,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8)外科治疗,.,154,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持