病历质量评分标准PPT课件

住院患者病历质量评价标准，医疗科，2，明确创建诊疗记录重要性的医疗记录是在诊疗工作中形成的文章、图表、视频等资料的综合。住院患者诊疗记录是对通过诊疗、体检、实验室和仪器检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等整体医疗活动收集的数据进行医疗人员分析、归纳和整理的临床工作的全面记录。医疗记录的质量直接反映了医院(部门/医疗组/医生)的医疗技术水平，不仅是重要的医疗工具，还是具有法律效力的医学、教育、科学研究的重要基础。3，明确医疗记录的重要性，实际内容，及时格式化，准确的项目表达，使用适当的词语进行明确的审查，严格的法律意识修改，尊重权利，住院患者记录框架，医疗记录创建项目，医疗记录主页，住院记录，患者记录，出院记录，辅助，5，I .创建医疗记录主页的基本要求，医疗记录主页(10分钟):正确填写主页项目，项目不能空白。6、病历主页缺陷和扣除标准，7，2。填写住院记录的基本要求，住院记录(20分钟):1，24小时内住院医生必须完成。2、一般项目完成。3、客户投诉反映：症状部分时间：第一次诊断可以导出4、目前病史应与主要投诉有关；可以反映疾病的开始、进化、诊断和治疗过程。要突出重点，层次分明，概念明确，术语使用准确。有鉴别诊断资料。5、历史、个人史、月经生育史、家族史完备。6、完成体检项目：全面系统的要求；有专门工作或重点检查。8，住院记录缺陷和扣分标准(1)，9，住院记录缺陷和扣分标准(2)，10，住院记录缺陷及扣分标准(3)，11，3，创建患者记录(40分)的基本要求，12，2。填写住院记录的基本要求，13，病过程记录缺陷和扣分标准(1)，14，病过程记录缺陷和扣分标准(2)，15，病过程记录缺陷和扣分标准(3)，16，病过程记录缺陷和扣分标准(4)，17，病过程记录缺陷和扣分标准(5)，18，4。填写出院记录的基本要求，出院记录(10分):主要，住院情况，住院诊断，诊疗后，出院状态，出院诊断，出院医生的建议，19、出院记录缺陷及扣分标准，20，5。编写辅助检查的基本要求，辅助检查(5分钟):住院48小时以上血尿的常规检查结果。输血前，对乙型肝炎的五项检查、氨基转移酶、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV、21，二次检查缺陷和减分标准，22，6。写医生单的基本要求，要求(5分钟):1，字迹清楚，没有错别字，不允许任何修改。2、医疗记录的打印不能有重复的副本，要遵守相关规定。必须能识别签名。4.医生的指示要准确、明确，每个医生的指示只包含一个内容，具体到分钟单位。23，医疗指示的缺陷和扣除标准(1)，24，医疗指示的缺陷和扣除标准(2)，25，其他缺陷和扣除标准，26，7。医疗记录评分标准，操作过程：1，百分位数标准。2、单一拒绝权审查(包括单一拒绝权)、B级医疗记录的单一拒绝中列出的缺陷之一。有3名住院记录者进行c级医疗记录。经审查的合格医疗记录按评分标准进行质量评分。采用加分法，最高加分不超过项目标准分数。难以记录的医疗记录，会诊内容反映了国内外的新发展及教学意识。3-5分。根据分数的医疗记录等级：90分