流行病学的新方法在药物流行病学的应用PPT课件

新流行病学方法在药物流行病学中的应用，华中科技大学同济医学院流行病学与健康统计系，陆，石鲁源，在流行病学的内容和研究方法上都取得了显著进展，被誉为20世纪60年代以来的“公共卫生之母”。随着医学模式的改变，传统的简单生物学模式已经转变为新的生物学-心理学-社会模式。流行病学研究的内容涵盖了与人类健康相关的健康事件的所有方面，甚至超出了健康事件的自然和社会问题的挑战。这些都不是新世纪面临的新课题，如全球气候变暖、厄尔尼诺现象、超大城市数量增加、社会动荡和犯罪等。所有这些都不能用流行病学方法来研究。随着学科的整合，渗透在流行病学研究方法上取得了突破。俗话说，如果一个工人想做好工作，他必须首先磨利他的工具。首先，常规流行病学方法、研究方法、观察方法、实验方法、数学方法、描述流行病学、分析流行病学、横断面调查监测生态研究、病例对照研究队列研究、实验流行病学、临床试验现场试验社区干预项目、理论流行病学、假设生成、假设检验、假设验证、两阶段和多阶段复合设计研究，从20世纪70年代开始，提出了混合研究设计。巢式病例对照研究病例-队列研究仅病例研究随访-支持研究两阶段病例对照研究病例-交叉研究等。它具有设计效率高、成本低、适用范围广、便于计算机处理和分析数据的优点。(1)巢式病例对照研究，美国流行病学家曼特尔于1973年设计的综合病例对照研究，以及1982年正式提出的巢式病例对照研究，1973年。也称为嵌套或嵌入的病例对照研究，也称为病例对照研究(case-control Tudynestedinanghort)，嵌套的病例对照研究概念：将队列中的所有病例作为病例组，然后是一个或多个对照(根据年龄、性别、地址、国籍等)。)根据病例的发病时间在研究队列的非病例中随机匹配以形成对照组。可以采用个体匹配病例对照研究的传统分析方法或比例风险回归模型分析方法。分类：前瞻性巢式病例对照研究回顾性巢式病例对照研究，特征：在疾病诊断前收集暴露数据，较少选择偏倚和信息偏倚；研究中的病例和对照来自同一队列，具有可比性。统计效率和测试效率高于传统的病例对照研究。发病率研究的样本量可以计算得比经典队列研究的样本量小，从而节省人力和物力。根据因果推理的时间顺序，论证强度高，实施方法是确定某个群体作为研究队列，收集队列中每个成员的相关信息和生物标本，随访一段预定的时间，确定随访期间研究案例发生的所有案例，形成案例组， 每种情况选择一定数量的控制组，通过危害集抽样形成控制组，并选择收集到的两组成员的相关信息和生物标本进行必要的检验进行统计分析。 计算发病率和相对危险度，进行分层分析、条件Logistic回归分析或Cox回归分析，得出如下结论：(lancet 2005)；365:47581)，1。研究目的：比较罗非昔布与传统非甾体抗炎药或塞来昔布的严重冠心病风险。2.研究群组。从1999年1月1日至2001年12月31日，在美国加利福尼亚州凯泽柏曼医学与健康研究所，所有18-84岁的人类观察队列接受了环加氧酶-2选择性抑制剂(塞来昔布或罗非昔布)或非选择性(其他)非甾体抗炎药治疗一次以上。非肿瘤、肾衰竭、肝衰竭、严重呼吸道疾病、器官移植或艾滋病毒/艾滋病。队伍由39639名成员组成(24430名男性和15209名女性)。3、资料收集，收集所有观察对象人口学、治疗情况、死亡状况、死亡原因等资料，4、随访发现严重心脏病患者，研究队列从1999年至2001年，共随访2302029人，8199例。5.对照采用匹配法选择。每个病例从队列中选择四个对照组。根据年龄、性别和健康规划区域(南部或北部)排除了56例病例和1300例对照。最后，8143例病例和31496例对照符合标准。计算的比值比(ODDSRATIO) or=1不相关95%置信区间比值比与相关强度不相关0.9-1.01.0-1.1不相关0.7-0.81.2-1.4弱0.4-0.61.5-2.9中等0.1-0.33.0-9.9强10强，6，数据分析，使用条件逻辑回归分析结果：罗非昔布(每剂量)对塞来昔布的调整后的or为1。P=0.054)或高于25毫克/天=3.58 (95%可信区间：1.27-10.11，P=0.016)或萘普生与以前的非甾体抗炎药的比值为1.14 (95%可信区间：1.00-1.30，P=0.05)。7.结论：与塞来昔布相比，罗非昔布增加了严重冠心病的风险，而萘普生没有抗严重冠心病的作用。表1服用选择性非甾体抗炎药和传统非甾体抗炎药或塞来昔布引起急性心肌梗死的风险、年龄、性别、健康计划范围的调整、心血管风险评分、非心脏功能障碍的治疗、给药时间、非心脏原因的紧急观察、激素替代疗法、高剂量泼尼松治疗。表1:服用选择性非甾体抗炎药和传统非甾体抗炎药或塞来昔布后发生急性心肌梗死的风险；调整年龄、性别、健康计划领域、心血管风险评分、非心脏功能障碍的治疗、给药时间、非心脏原因的紧急观察、激素替代疗法、高剂量泼尼松治疗。(2)病例组研究，也称为病例参考研究，是普伦蒂克尔在1986年提出的一个概念。以队列中所有随访病例为病例组，从整个队列中采用随机或分层随机抽样方法，选取一定比例的样本作为对照组，然后用一定的统计方法对两组数据进行比较分析，探讨影响疾病发生、生存时间和预后的因素。这是一种交叉队列设计和病例对照设计并结合两者优势形成的设计方法。数据统计方法：相对风险的准似然函数估计(多变量分析)和改进的相对风险估计(单变量分析)。专门的统计软件(EAPPORE)处理。实施方法：选择队列、确定病例组、确定对照组、收集数据、进行统计分析、采用病例对照研究分析方法估计OR值、采用拟似然风险度估计RR值、采用Cox模型进行多元分析等。估计相关强度和伪风险：根据暴露史和非暴露史将子队列分为两个相关组，分别计算暴露组和非暴露组的发病率。A1和A0分别代表子队列的暴露组中的患者数量和非暴露组中的患者数量，暴露组中的患者数量和非暴露组中的患者数量B1和B0。病例-队列研究和巢式病例-对照研究具有不同的价值：1 .对照是随机选择的，与病例不匹配。2.随机对照的任何成员如患有研究中的疾病，应视为对照和病例。3.可以同时研究几种疾病。不同的疾病有不同的病例组，但对照组是同一组随机样本。例如，一项关于血液透析患者注射右旋糖酐铁的副作用的病例-队列研究，其过程和结果如下：3，733，360，743-749，859-861)，1。研究目的：探讨右旋糖酐铁注射液对血液透析患者副作用的风险；2.确定队列，并将北美弗雷森勒斯医疗保健中心的所有血液透析患者作为观察队列。整个队列建立于1998年10月，随访至1999年3月，共6个月。一共有86479人在数据收集、人口统计学特征、药物暴露史、副作用和其他数据。4.后续副作用。从1998年10月至1999年3月，静脉注射右旋糖酐铁842252次，共发生165次副作用，发生率为0.000196%，约为20/100000。5.数据分析。在病例队列研究中，采用非参数统计方法对两组进行比较，在德克斯铁和因菲尔德之间进行比较T检验，并通过Fish进行精确概率分析。预计或和95%置信区间。右旋糖酐铁治疗组的药物副作用发生率是感染组的8.1倍。6、随访副作用，临床上从右旋糖酐铁到严重副作用都很少见，难以预测，且与所用剂型有关。表2:与右旋糖酐铁相关的主要药物不良反应的发生率，*包括神经系统症状，表3:与右旋糖酐铁相关的次要药物不良反应，右旋糖酐铁：P1=110/166228=6.62/100，000不良事件：P0=55/675024=0.815/100，000 OR=(110/166228)/(55/675024)=8.12 OR95 %置信区间为8.005霍尔尔博士强调：“患有肾性贫血的终末期肾病患者不可能不使用这些替代铁剂，因为价格更高，”他总结道：“应该使用重组人红细胞生成素和更安全的铁剂来纠正患者的贫血，而不是右旋糖酐铁。”切尔托博士指出：“在没有右旋糖酐的情况下，静脉注射铁来代替右旋糖酐进行治疗是一个复杂的问题，需要综合考虑风险、潜在益处和相对价格。”(3)病例-对照研究，探讨不同临床类型或具有某些体征的病例与无体征和危险因素的病例之间的关系和相互作用，并以病例-对照研究的方式处理数据，以探讨不同临床类型的危险因素的差异或该生物标志物与疾病之间的关系和相互作用。由于研究的对象都是生病的病例，所以没有其他对照组没有生病。患者的两个亚组直接比较，数据通过病例对照研究处理。特点，可以避免选择对照，尤其是从对照组收集数据，尤其是收集生物标本的麻烦。例如，陈键锋等人收集了江苏太仓和如东的中风妇女，通过个案研究探讨了复方口服避孕药(COC)在中风中的作用，旨在进一步阐明复方口服避孕药(COC)对中风的可能风险。对110例女性脑卒中患者进行个案研究，分析复方口服避孕药(COC)对脑卒中的疗效以及出血性和缺血性脑卒中的差异。表4中的单因素分析结果与高血压、高血脂、糖尿病、生活压力和咸味无关(P0.05)。逻辑回归模型显示，年末进入模型的变量为COC和体重指数24。服用COC与出血性卒中的相关性几乎是缺血性卒中的3倍(OR=2