冠心病患者的全面血脂管理

冠心病患者血脂全面管理,郑琼莉,武汉市中西医结合医院武汉市第一医院,内容提要,1,2,3,4,内容提要,1,2,3,4,血脂与冠心病的关系,冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。冠心病危险因素包括两大类：不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖,冠心病因果性危险因素,相关性强：相对危险度2或比值比3有剂量-效应关系时相顺序确切生物学依据充分不同的研究中，结论一致真正源于人体试验,冠心病因果性危险因素血脂,目前只证实胆固醇升高符合上述6点。一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料依据。,7个国家男性TC水平和总死亡率的关系,0,5,10,15,20,25,30,35,血清TCmmol/L(mg/dL),冠心病死亡率(%),北欧,南欧，地中海地区,美国,塞尔维亚,南欧，内陆地区,日本,2.60(100),3.25(125),3.90(150),4.50(175),5.15(200),5.80(225),6.45(250),7.10(275),7.75(300),8.40(325),9.05(350),VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131136.,PI=安慰剂;Rx=治疗组ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.,随访平均LDL-C浓度(mg/dL),临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性,0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件率,（）,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,一级预防,WOSCOPS-PI,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-PI,美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大,ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98,小结,1,2,3,4,中国：心血管病二级预防药物使用率低,中国,北美/欧洲,南美,中东,南亚,马来西亚,非洲,中国,北美/欧洲,南美,中东,南亚,马来西亚,非洲,PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究,Lancet.2011online;ESC2011,Paris,二级预防的依从性随病程逐年下降,12,12,诊断后年数,Ptrend=0.0003,百分比,抗血小板药,35,30,25,20,15,10,0-2,2-4,4-6,6-8,8-10,10-12,百分比,百分比,35,30,25,20,15,10,0-2,2-4,4-6,6-8,8-10,10-12,他汀,Ptrend70mg/dl,GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia,thyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.,GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右,常规治疗组,阿托伐他汀组,时间(年),ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低冠心病患者非致死性心梗47%,非致死性患者比例(%),P=0.0002,降低47%*,*Mean51.5months;P=0.0002.KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.,HPS-2THRIVE研究,中国患者74%应用辛伐他汀40mg（按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平而欧洲正好相反，仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg可以达到1.74mmol/L的水平，基因多态性带来不同基线水平,HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.,如何选择合适剂量,对于在中国大多数冠心病患者，用中等强度的降脂治疗就能达到1.8mmol./l的情况下（如2013HPS-2THRIVE研究所示），应该选择什么样的中国剂量？,HPS-2THRIVE研究中国患者74%应用中等强度降脂（辛伐他汀40mg），即可使LDL-C降低到,1.51mmol/L（58mg/dl）的水平！,HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.,HPS-2THRIVE研究：,中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲,HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.,患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。,*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群,Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.,合适剂量,BMJ.2003;326(7404):1423.,第1年,第2年,第35年,第6年,*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.,缺血性心脏病及非致死性心梗,患者使用他汀时间越长，越是受益！,合理的疗程,他汀获益同时应兼顾安全性,他汀获益同时应兼顾安全性,他汀用于冠心病患者总体安全性良好,CMAJ2008;178(5):576-84,强化他汀治疗荟萃分析：入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，这些研究均使用不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选29,395名患者。比较不同强度他汀治疗的疗效和安全性,事件风险（OR）（95%CI）,（0.90-2.06),（0.29-3.24),（1.55-2.67),（0.11-32.13),（0.76-0.83),（0.98-1.63),（1.06-1.42),（0.85-0.99),（2.30-7.44),（0.98-1.83),他汀总体肝脏安全性良好,他汀引起严重肝酶升高的发生率低,他汀治疗发生严重肌肉不良事件病例罕见,JamesM,etal.AmJCardiol.2006;97(Suppl):89C-94C,小结,目前他汀类调脂药为各大指南一致推荐用于治疗冠心病的有效药物；根据患者危险分层及个人情况选择合理的药物，使用合适剂量，尽量长期使用；经大量临床试验研究表明，他汀类药物安全性较高。,1,2,3,4,Circulation.2006;114(21):2217-2225.,适于中国人群的一级预防风险评估,http:/www.healthyheart-,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识推荐,2014年中国血脂异常防治专家建议,他汀降胆固醇治疗的目标值,中药在血脂管理中的应用,中医古代文献无“血脂”之说，但很早就有关于“膏脂”“脂”“膏”的论述。灵枢卫气失常篇云：“人有脂、有膏、有肉。”具有降脂作用的中药在135种以上，分属70余科，其降脂的有效成分约40余种。如：姜黄、银杏叶、荷叶、薤白等。我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良好的降脂效