小儿惊厥的鉴别诊断及处理ppt课件

，小儿惊厥的鉴别诊断和治疗，广西科技大学第一附属医院儿科释迦雄。概念，痉挛是脑细胞突然异常放电引起的无意识全身或局部肌肉痉挛的临床症状。临床上应区分以下概念：1)痉挛：指全身或特定骨骼肌组的无意识抽动或强烈收缩，会引起关节运动和强直；(2)癫痫发作：指身体一下子突然做出短暂而短暂的异常行为，由于脑神经细胞过度放电，可能会出现痉挛或非痉挛，脑波异常波形。(3)癫痫发作：多次发作、慢性、重复脑功能障碍引起的典型症状，可能伴有突然失去意识、四肢强直性痉挛性抽搐性抽搐、眼睛翻转、嘴里吐白沫、失去大小，会伴有失禁等，发作后容易入睡，发作过程没有记忆。(4)癫痫症：一种癫痫症，某些症状和体征总是以综合征的形式出现。(。分为婴儿痉挛等阳性和非阳性分。I .发病机制：尚未完全阐明，目前被认为是运动神经异常放电引起的。这种异常放电可能是多种不良因素引起的结果。可能的因素包括：(1)解剖学和生理因素，新生儿或婴儿大脑皮层发育不全，抑制功能下降，神经髓鞘尚未完全形成，绝缘功能下降，兴奋冲动一般化，可能导致抽搐。(2)遗传性因素：先天脑发育障碍和遗传代谢疾病引起的痉挛性放电与相关基因突变有关。(3)生物化学因子：兴奋性神经递质(乙酰胆碱、谷氨酸等)和抑制性弹性蛋白(酪氨酸、多巴胺等)的不平衡。(4)身体内部环境因素：会发生低钙血症、低钠血症、缺氧、低血糖症等痉挛。ii .原因和分类：根据原因区分：感染性和非传染性痉挛；根据病变分为颅内疾病和颅外疾病引起的痉挛。(a)感染性痉挛；(1)颅内疾病：由多种病原体引起的脑炎、脑膜炎、脑膜炎、脑膜炎和脑脓肿、囊胞症等。(2)颅外疾病：由各种感染引起的高烧、急性毒性脑病和脑微循环障碍等引起的脑细胞缺氧缺血、组织水肿和痉挛。(b)非传染性痉挛，(1)颅内疾病：脑损伤、脑缺氧缺血(围产期窒息、缺氧缺血性脑病)颅内出血、颅内占位性先天性脑积水和癫痫等。(2)颅外疾病：内分泌代谢病：低糖血症、有机酸血症(甲基丙二酸血症、异戊酸血症)、糖代谢异常、氨基酸代谢异常、脂肪代谢异常、铜代谢紊乱(肝豆核变性)等；中毒：包括内源性和外源性中毒；水电解质紊乱(严重脱水、低钙低镁血症、低钠血症、高钠血症等；其他：戒断综合征、瑞什综合征等。iii .诊断和鉴别诊断，临床上紧急治疗痉挛后，应立即找出原因。病因是痉挛诊断的重点。因此，充分搜集兵力，补充包括综合体检、神经系统重点检查、相关实验室检查、特殊检查在内的各种检查，并进行综合分析，以找出原因。(a)确定病因，可以通过以下综合分析确认：病史、体检、辅助检查。1 .病史：儿童年龄、惊厥发作史、出生史、过去史、生长发育史、家族史及流行病学资料对确定惊厥原因有重要意义。不同年龄的孩子抽搐的原因不同。痉挛和发烧者，首先要注意是否有中枢神经系统或全身感染。很多人没有内分泌代谢病、中毒、癫痫、电解质紊乱或外伤。严重的顽固性惊厥常常暗示中枢神经系统疾病。传染病有明显的季节流行。2 .体检、综合详细的体检及重点神经系统检查对痉挛的原因诊断及鉴别诊断非常重要，应在抽搐控制后立即进行。一些特征性的迹象可能表明痉挛发作的原因。有遗传代谢疾病的孩子往往发育迟缓，特别的脸部皮肤，头发色素变化，智力低下等；流行性脑脊髓膜炎可见皮肤瘀点、淤血点，前庭暗示颅内压增加。颅骨半透明性检查对脑积水、硬膜下血肿及积液有诊断价值。3 .辅助检查、实验室检查及影像检查对痉挛的诊断及鉴别诊断非常重要，可以根据病史、健康检查及其他线索选择性地进行。实验室检查：三种常规，电解质测定，血气分析，肝肾功能，血液胆红素测定，血脂测定，血糖，脑脊液分析(常规，生化，染色，培养等)血液细菌培养，血尿代谢产物分析，心电图，心电。具有临床意义，周围血白细胞增加，c反应蛋白或降钙素增加提示严重细菌感染，某些病毒感染，如日本脑炎，严重手足口病感染白细胞也可能增加，但c反应蛋白和降钙素原在尿液中不含有蛋白质，红细胞和管子(高血压的儿童)夏天和秋天突然出现热性惊厥，伴随全身中毒症状的儿童通过肛门诊断或生理盐水灌肠的大便检查，早期发现中毒性痢疾的重要手段。血糖、电解质、血液胆红素测定、肝及肾功能检测可发现内分泌代谢紊乱。脑脊液检查是中枢神经系统疾病诊断和鉴别诊断的重要方法。影像检查：颅骨CT，b超，MRI等；选择影像检查，怀疑颅内出血，占位性病变和脑畸形，可行颅骨CT，b超，MRI等检查；怀疑心源性痉挛的人可以做心电图(条件下是霍尔特)检查；如果怀疑是婴儿痉挛症或其他类型的癫痫，则需要进行脑电图检查，动态脑电图阳性率在90%以上，如果有视频，则动态脑电图阳性率更高(95%以上)。热性惊厥、无热性惊厥、热性惊厥(1)热性惊厥：被称为发烧38以上，由儿童中枢神经系统外感染引起的抽搐。临床上热性惊厥要排除可能引起颅内感染及其他惊厥的器质性或代谢性异常才能诊断。(2)颅内感染引起的痉挛：发病率是热性惊厥后，细菌、病毒、真菌等侵犯中枢神经系统，导致脑炎、脑膜炎、脑膜炎等。特征：发烧、新车、烦躁、周围循环不良等感染症状很多。发生进行性意识障碍。痉挛长而重复地发作。颅内高压症状和体征的程度可能不同。可能出现脑膜刺激征和病理征。脑脊液可引起相应的病理变化。热性惊厥，(3)急性传染病和疫苗接种后痉挛：必须识别是单纯热性惊厥还是脑膜和/或脑实质损伤引起的抽搐，一般感染或接种后脑脊髓炎是与免疫相关的急性脱髓鞘病，有明显的神经系统异常迹象。(4)全身急性重症感染引起的痉挛：部分急性、全身性、败血症、毒性肺炎等可能伴有重症和痉挛的重症肺炎，主要由高烧、急性毒性脑病和脑微循环障碍引起的脑细胞缺血缺氧、脑细胞水肿。没有热性惊厥，(1)癫痫：由多种原因引起的慢性脑功能障碍综合症，由脑灰质神经元群反复的过度同步放电引起的发作，突然的，暂时的脑功能障碍。发作性，复发及自然缓解功能，发作间隔，一切正常。有多种形式的癫痫发作。脑电图检查对癫痫的诊断有很大的意义。如果有可见波、尖波、可见慢复合波、尖锐复合波，就可以明确诊断。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、高钠血症、低钙血症、低镁血症会导致抽搐。(。特征：发作时间短，发作停止后意识恢复，醒来后像往常一样活跃，一般没有神经系统的迹象，没有脑电图异常，血液电解质及血气分析确定。(3)先天遗传代谢疾病：先天糖代谢异常、先天脂肪代谢紊乱、先天氨基酸代谢紊乱等。遗传代谢疾病检查可以帮助诊断。无热性惊厥，(4)非传染性中枢神经系统疾病：新生儿分娩、颅内出血、HIE、创伤性脑损伤等。特征：痉挛可以慢慢发生，任何年龄段都可以发生，经常通过嘴和眼、意识、运动功能障碍和中枢神经系统异常征兆、颅骨CT和MRI检查接受诊疗。(5)中毒：(6)瑞氏综合征：主要为急性颅内压增加和肝功能异常，一般没有神经系统征象，脑脊液检查压力增加以外的异常。第四，临床治疗、痉挛是紧急症状，必须立即急救，处理原则：(1)及时迅速，控制癫痫，服用足够数量的组合(短效果和长寿命的药物结合)药物，迅速停止惊吓，防止脑损伤，减少后遗症；(2)生命维持功能；(3)积极寻找病因，为了治疗病因，防止复发。(4)防止抗癫痫药对中枢神经系统的抑制作用，准备气管插管。(a)痉挛急救，平卧，偏侧头，保持呼吸顺畅，清洁呼吸分泌物和异物，供氧，及时建立静脉通道，冷却，人工呼吸，气管插管和机械通气。(b)使用抗惊厥剂，理想的抗惊厥剂应具有快速的致病性，强的停止效果，广谱，安全有效，半衰期长，静脉或口腔给药。一般药物：二氧化铈、苯巴比妥、苯妥英钠、三氯醛等。1 .diazepam (1) diazepam (diazepam)每次0.25-0.5mg/kg(总量不超过10mg)，缓慢静脉注射，特点：快速启动效果，短暂疗效，副作用抑制呼吸，副作用(2)尼日潘(尼日尼克稳定性)的作用是稳定的5倍，速度快，持续24-48小时。呼吸抑制减弱，每0.02-0.1mg/kg(小于或等于1mg)静脉注射或肌肉注射缓慢！(3)咪达唑仑：发病快，1.5-5分钟可以控制痉挛，安全范围大，能醒，半衰期短，每次0.05-0.1 mg/kg/d，静脉注射。2 .苯巴比妥：对呼吸中枢的小抑制，使用安全，临床首选。但是启动缓慢，半衰期长，因此，稳定等快速影响药物发病后，要作为长期药物一起使用。负载量为20-30mg/kg，第一次10 mg/kg，2-3分钟内静脉输液，15-20分钟后用相同的剂量注射一次，一次剂量后痉挛停止的儿童也要注射两次剂量。保证有效的血浆浓度。如果两次剂量后仍然发生痉挛，可以每15-20分钟继续注射5mg/kg，增加到30mg/kg。12小时后维持量5 mg/kg/D .3 .其他：(1)氯醛：经常与其他药物一起使用(例如大量使用苯巴比妥)的效果不理想，可以暂时使用水合醛，例如25-50m g/kg、10%溶液口服、胃管给药或3%溶液保留灌肠等。(2)丙泊酚：是痉挛持续状态下新使用的药物，安全有效，没有呼吸抑制作用。10%葡萄糖10-20毫升慢慢注射后，保持9-15毫克/千克/h滴剂的第一个2.5毫克/千克。对痉挛持续状态的结构：(1)选择效果快、强力的抗癫痫药，及时调节癫痫发作。先使用安定，以苯巴比妥维持治疗效果，然后对反复发作或痉挛持续的儿童通过苯巴比妥或苯妥钠无效，应用利多卡因2mg/kg静脉注射后，维持