稳定性冠心病治疗进展2014

陈灿教授2014.07.12,稳定性心绞痛治疗进展,Maincontent,SCAD治疗进展,间质金属蛋白酶C反应蛋白(肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张,脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL,炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg),氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁45-55岁55-65岁65岁,心血管疾病死亡位居首位,17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50，达25,00万/年，19,00万发生在发展中国家北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。,Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206,HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006UpdateCirculation2006;113:85-151,心血管疾病死亡的统计分析情况(%),Maincontent,SCAD治疗进展,稳定性冠状动脉疾病(SCAD)的定义范围扩大,对伴有动脉血压及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性肾病以及有血运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析,根据验前概率来决定各种检查手段的价值，以决定是否进行该项检查,注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择,指出血运重建在减少死亡率方面与最佳药物治疗相比并没有优势,SCAD诊断及预后评估过程应综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能障碍及冠脉痉挛等因素,强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的的实践操作流程,新指南主要关注的是SCAD的诊断检查与预后评估,新指南主要关注的是SCAD的诊断检查与预后评估,Maincontent,SCAD治疗进展,传统定义的稳定性冠心病,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,2013ESC指南SCAD的定义：一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹配现象（短暂的心绞痛），通常由运动、情绪波动等诱发并反复出现稳定性心绞痛稳定的、通常无症状的ACS后的不同病程阶段冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态,SCAD概述,SCAD概述,SCAD心肌缺血的机制：心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛上述机制可重叠见于同一患者，并随时间变化,SCAD概述,SCAD的临床表现：劳力性心绞痛原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血管狭窄处的收缩，(4)综合以上静息性心绞痛原因：血管痉挛(1)局灶/弥漫性心外膜血管痉挛，(2)微血管痉挛，(3)综合以上无症状：存在缺血或无缺血缺血性心肌病,SCAD概述,Maincontent,SCAD治疗进展,现在主张SCAD的综合管理！,SCAD的综合管理主要目标,当种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。,SCAD的综合治疗,主要四大方面：改善生活方式控制危险因素药物治疗健康教育,戒烟,吸烟是强力的独立危险因素，包括被动吸烟。戒烟的益处已被广泛认同，心梗后戒烟更能降低死亡率36，因此对CAD患者应进行系统戒烟宣教及戒烟支持。推荐尼古丁替代疗法，如Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐仑克林）已被证实对CAD患者戒烟有效。但最近一项meta分析提示伐仑克林可增加CVD发生率，其安全性受到质疑。,饮食建议,能量摄取应是体重保持健康水平（BMI50狭窄并证实有心肌缺血或FFR0.80。b除非患者合并其他疾病或情况特殊，否则大部分患者推荐行CABG。,有左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？,a50狭窄并证实有心肌缺血或FFR0.80。b一般首选。,特殊人群或特殊情况,女性：研究显示，CAD总体死亡率呈下降趋势，但年轻女性患者死亡率无明显改变。女性CAD危险因素具阶段性，随年龄有些变化，但总体与男性相同。稳定性心绞痛是女性CAD最常见的首发表现，且随年龄增大症状逐渐变得不典型。与男性比较，女性CAD患者心血管事件率更高，接受CABG治疗并发症也较高。女性心梗和心绞痛发生率相当于男性两倍，而冠脉阻塞性病变无明显差别。女性心绞痛患者更应强调个体化治疗，不推荐激素替代治疗。,合并糖尿病：合并糖尿病的CAD患者男性死亡率增加3倍，女性增加2-5倍。指南推荐HbA1c控制目标值7(53mmol/mol)，血压140/85mmHg。糖尿病患者冠脉血运重建治疗仍是一大挑战，优先选择PCI或CABG应基于血管解剖、临床情况和其他相关因素综合考虑。单支血管病变通常推荐PCI，而根据FREEDOM试验结果，多支血管病变则优先推荐CABG。,特殊人群或特殊情况,老年患者：临床试验中入选的老年患者较少。特点是合并症多、治疗不充分、难以进行负荷试验，冠脉血运重建过程中及术后并发症发生率较高。另一现象是，老年患者一般优先选择PCI而非CABG，事实上年龄并不是选择血管重建方式的唯一准则。,特殊人群或特殊情况,冠脉旁路移植血管病变血管重建：仍是一项临床挑战。血管重建方式应综合考虑年龄、合并症、冠脉病变范围、移植血管潜在损伤、大隐静脉内血栓，是否缺乏合适的动脉和静脉血管等因素。移植血管病变局限且心功能尚可或冠脉本身病变易于处理者，PCI或许首先选择。如病变血管不适合PCI，且病变远端血管条件适合嫁接，应行CABG治疗。对大隐静脉移植血管介入治疗推荐使用远端保护装置。任何血管重建措施都需要优化的药物治疗和危险因素控制。,特殊人群或特殊情况,社区医疗：社区医生在SCAD的识别和管理方面起着重要作用。主要任务包括：识别患者症状可能系SCAD表现，需行进一步检查评估；识别导致SCAD进展的危险因素，并积极