中国高血压防治指南(2009年基层版)

中国高血压防治指南解读（2009年基层版）淄博市张店区中医院张林,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。收缩压140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压（ISH）；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。,中国高血压现状,中国有2亿高血压病人城镇8000万人乡村1.2亿人城市大医院就诊2000万人应在城市中小医院就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1.2亿人,中国高血压现状,中国每年由于血压升高而过早死亡150万人。中国每年300万人死于心血管病。亚太队列表明66%心脑血管疾病发生与高血压有关。全国每年高血压医药费400亿元。,中国高血压现状,其他部分国家血压控制率,收缩压与年龄呈正相关,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降。,AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.,血压(mmHg),1601401201008060,15-2434445464748499,年龄组(岁),收缩压,舒张压,收缩压(mmHg),5年危险(%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4,收缩压升高增加心肌梗死、卒中的风险,高血压的检测,合格的血压计，标准规范的操作。35岁以上首诊应测血压，高血压易患人群建议每半年测量血压1次。对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断。非同日三次测量血压，血压140和/或90mmHg可诊断为高血压。非同日三次，一般是指间隔2周测量一次，不是指今日，明日，后日的非同日。,正确测量血压,选择符合标准的水银柱式血压计或电子血压计进行测量。被测量者最好坐于有靠背的座椅上至少安静休息5分钟，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。袖带的大小至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。放气过程中听取柯氏音，柯氏音不消失者，以变音作舒张压读数。应间隔12分钟重复测量，取2次的平均值记录。如果2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次平均值。动态血压正常参考值：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。夜间血压值比白昼低10%20%。,高血压的分级,收缩压（mmHg)舒张压正常血压12080正常高值血压120-13980-891级高血压（轻度）14015990-992级高血压（中度）160179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090,高血压危险分层,10年心血管发病的绝对危险低危患者15%、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%。将原来的高危和很高危合并为高危。,简化危险分层,危险分层项目,高血压患者评估的基本要求,基本要求是指最低要求询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活动情况，早发心血管病家族史，脑血管病病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病，糖尿病。应当完成血压测量，身高体重/腰围测量。基本要求检查评估的项目较少，可能低估了患者心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查。,高血压患者评估的常规要求,“常规”要求为标准要求，是指除了基本要求的指标外，还应完成实验室有关化验检查：血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积。尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检。心电图。糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。胸片、动脉僵硬度、眼底、心脏及颈动脉超声等。,抗高血压治疗的临床益处,收缩舒张期高血压单纯收缩期高血压危险降低P值危险降低P值死亡：所有原因14%0.0113%0.02心血管原因21%0.00118%0.01非心血管原因1%NS致死和非致死性事件脑卒中42%0.00130%0.001冠心病14%0.0123%0.001,高血压的治疗原则,对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上。较小的有效剂量起步,并逐渐增加剂量以取得最大疗效，最少的不良反应，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用长效降压药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,高血压治疗目标,最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。,高血压治疗策略,检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。,非药物疗法,高血压药物治疗的时机,高危患者立即开始长期药物治疗。中危患者随访1个月，如平均血压140/90mmHg，开始药物治疗。低危患者随访3个月，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg，考虑开始药物治疗.低于上述数值，则继续监测血压。,主要降压药物选用的临床参考,高血压初始治疗流程,降压药的联合应用,指南推荐下列4种组合方案：钙拮抗剂和ACEI或ARBACEI或ARB和小剂量利尿剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量-B钙拮抗剂和小剂量利尿剂必要时或者慎用下面两种组合方案：1小剂量利尿剂和小剂量-B2-受体阻滞剂和-B,抗高血压药物的联合治疗,传统固定复方制剂,我国传统固定复方制剂是当时历史条件下的产物，尽管其组成成份的合理性有些争议，但其有明确降压作用，且价格低廉，故仍可作为其层（尤其农村）降压药一种选择。使用中注意相应组分的禁忌症和不良反应。,特殊人群的降压治疗,老年人：降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。,特殊人群的降压治疗,冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。心力衰竭：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病：要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。,特殊人群的降压治疗,脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。难治性高血压：应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。应将病人转至高血压专科进行治疗。,高血压的调脂治疗,高血压伴血总胆固醇水平持续升高（总胆固醇6.2mmol/L），考虑他汀类调脂治疗，治疗目标是总胆固醇5.2mmol/L。高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，血总胆固醇5.2mmol/L，即开始他汀类治疗，治疗目标总胆固醇4.1mmol/L。高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血总胆固醇4.1mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇3.1mmol/L。使用他汀类调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学。定期检查肝功。,高血压的抗血小板治疗,高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用75100mg/d阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压160/100mmHg）后方可使用抗血小板治疗，并注意出血等不良反应。,高血压的降糖治疗,糖尿病患者应加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标130/80mmHg。合理使用降糖药，血糖控制目标：空腹血糖一般目标为7.0mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）6.57.5。,高血压急症,高血压急症：血压急剧升高，病情急剧恶化。SBP220mmHg或DBP130mmHg，无论有无症状均为急诊。常见急症：急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、主动脉夹层、不稳定心绞痛等。立即呼叫急救电话120，及时转送上级医院诊治；有条件的单位可做简单的必要的急救后转诊。,降压药物的维持与调整1,一般情况下，12级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；无不良反应者，不要随意调换药物。但患者耐受性差或老年人（65岁）血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。强调在能耐受情况下，血压尽早达标。尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种