关于进一步完善城镇职工医疗保险工作的建议

关于进一步完善城镇职工医疗保险工作的建议 加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。20xx年以来，我市初步建立了城镇职工医疗保险制度，适时调整政策，简化就医手续，已形成基本医疗保险、大病医疗救助、慢性病门诊补助的医疗保障体系。截止到20xx年12月底，全市累计参保39391人，收缴基金8303.9万元。累计滚存结余3760.1万元（其中个人帐户1315.3万元）。形成了31家定点医疗机构（城区8家，镇级23家）和5个定点零售药店的网络。全市医保工作总体运行良好、参保人员逐年增加、医保基金正常运行积累、管理比较规范。参保人员普遍反映较为满意。尽管我市医保工作取得了一定的成绩,但也存在参保个人负担较重、大病医保矛盾突出等问题。20xx年上半年，市政协组织专题调研，就医保工作存在问题提出了建议案，引起了市政府及有关部门的重视，市政府 _还专门签署了批示意见。由于城镇职工医保涉及面广、政策性强、工作量大，客观上给政策和措施的落实带来了一定的难度，但是医保工作涉及千家万户，事关广大群众的切身利益，应切实提高认识，加大政策的落实力度，进一步提高保险水平，真正让医保患者得到更多的实惠。 -！ 城镇职工医保工作存在的问题 一、参保个人负担较重 20xx年*市医保工作依据国发199844号和 _的有关文件精神，形成我市医疗保险的基本政策，即以20xx年10月份的工资水平测算，按工资收入的8建立统筹基金。以年工资水平5150元确定二级医疗机构起付标准为500元，统筹基金最高支付限额为21000元。起付标准分为三档，分别为3000、10000、21000元，个人自负比例20xx年分别调整为18、10、7。退休职工自费为在职职工的70。大病救助限额7万元，基金负担80。 二、大病医保矛盾突出： 我市20xx年收入大病医保基金约260万元（人均72元）。20xx年医保处以52元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助商业保险。20xx年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实施，而参保额下调到32元/人，而保险处救助基金当年积累率高达56。由于20xx年大病总量增加，大病救助商业保险需赔付250多万元，赔付率高达200多。人寿保险因赔付困难而拖延，病人垫付资金至今难以兑现，个别重病参保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题，20xx年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带来的客观问题：一是重病参保人员负担大幅度增加，不仅大病救助最高限额从30万元下降到7万元以下，而且个人负担要增加十几个百分点，对大病患者无疑是雪上加霜；二是现行政策执行的难度加大，计算机软件没有及时升级，费用难以结算。 三、医保处软硬件建设薄弱： 首先，目前医保处领导机构缺员（缺少主要负责人），具有专业知识的工作人员严重缺乏，16名工作人员中只有一名熟知专业的人员，不能很好地行使检查监督的职能，更谈不上开拓性地开展工作。 其次，我市的医保计算机程序结算系统，设计时由于对政策的理解、20xx年政策的调整、与保险公司的合作等原因，目前软件的支持程度较差，费用结算和原来的政策规定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年限变化的问题；统筹基金最高支付限额的问题；大病救助对退休职工优惠的问题。 再次，面对众多的定点单位，监督管理难度较大。医院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位，患者普遍反映我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高，甚至高于上海和北京等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服务费用名目繁多，使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生素；大剂量、大处方问