Bobath神经发育疗法

河南中医一附院康复中心华东,Bobath疗法,Bobath技术的发展史,bobath技术又称神经发育疗法。是由英国物理治疗师bertabobath和她的丈夫karelbobath根据英国神经学家jacrson的“运动发育控制理论”，经过多年的康复治疗实践提出来的评定和治疗小儿脑瘫以及成人偏瘫的方法，这就是众所周知的bobath技术和神经发育疗法（ndt）。,这一技术被认为是20世纪中治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。bobath夫妇最早提出这种治疗方法是在20世纪40年代。b.bobath早年在德国接受体操和运动疗法的专门训练，后来为了免受迫害来到英国并开始对神经科病人进行治疗。,在对成年偏瘫患者治疗的过程中，她注意到有一个患者上臂和大腿是僵直的，而且不能计划和执行正常的运动模式。在训练的过程中b.bobath努力帮助这个患者以及其他与他情况相似的患者，使他们的患侧肢体重新获得正常的协调模式。,经过反复的试验，她发明了一些能改变中风病人异常肌张力以及可以教会病人患侧重新学会比较正常的运动模式的技术。她的这种对成年中风患者进行治疗性运动的方法并不是建立在发育顺序基础之上，而是建立在她对日常生活中重要的运动分组分析的基础之上的。,当这种技术逐渐发展起来后，神经学家k.bobath回顾了神经生理学研究的文献，对b.bobath的治疗方法进行了科学的解释。虽然临床技术首先提出，但bobath夫妇以20世纪40年代相当流行的这种理论为基础，给这种技术提出了一种科学的基本原理。,关于这种技术的第一篇文章于1948年发表，在随后的42年里，他们又发表了至少70篇补充的文章。1990年，第三版b.bobath的书出版后几个月，她就去世了。在他们的治疗方法中，他们摒弃了“代偿性训练”这一传统的治疗概念，因为他们认为这种概念忽略了偏瘫侧完成正常功能活动的潜力。,他们还认为，诸如被动牵拉，训练单个肌肉等技术对中风病人效果并不好，因为这些运动并不能解决肌张力异常和协调功能异常等问题。同样，他们不赞同PNF技术和brunnstrom技术，因为这两种技术增强了异常的反射活动和偏瘫侧的痉挛程度。,bobath夫妇强调，所有的中风病人都有重新学会比较正常的运动模式以及改善偏瘫侧功能性活动的潜力，而这种潜力应当被作为治疗的目的。他们的治疗技术既能减少痉挛和协调功能异常的不利影响，又能改善患侧躯干四肢的控制。,在Bobath疗法中，主张利用Bobath本人所研究的反射抑制性运动模式（reflexinhibitingpatternRIP），抑制异常的姿势和运动，然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点（Keypoint,KP）,引出平衡、翻正、防护等反应，引起运动和巩固RIP的疗效，在痉挛等高肌张力状态消失之后，采用触觉和本体感刺激，以进一步促进运动功能恢复的一种运动疗法。,由于在这种方法中，一方面强调按运动正常发育顺序进行训练，另一方，在小儿身上应用时，主张先找出小儿运动发育停止的点，并从此点出发促进其运动发育，以减少患儿和正常儿之间的差距，故又称为神经发育疗法（neurodevelopmentaltherapy.NDT）。,Bobath疗法的理论基础,1.促进，抑制的理论。2.运动训练开始时肢体应取的位置的理论。3.通过外因传入，特别是感觉传入，可以改变大脑皮质中兴奋和抑制的分布的理论：这主要是依据本(20)世纪20年代Magnus的一些研究提出的，归纳起来有下列两个方面。,（1）在脑瘫等中枢神经疾患的患者身上，传入冲动往往绕过正常通路而优先传到（即短路）少数已发生异常反射或异常运动模式的突触链中去，因此患者对刺激的反应，总呈现异常的模式。,Bobath认为通过她设计的反射性抑制模式（RIP），可以关闭通向异常运动神经元的通路，打通通向较正常运动的神经元的通路。,（2）在运动的任何时刻，中枢神经都忠实地是身体肌肉状态的镜子，身体肌肉的收缩和松弛决定了兴奋和抑制过程在中枢神经内的分布，而以后这种兴奋和抑制又再传出到周围。,Bobath认为，Magnus的理论向我们提供了一种可以从周围通过传入影响中枢的方法，通过改变脑瘫患儿的异常姿势，使兴奋和抑制的过程在中枢内的分布变得较为正常，以后其向周围的传出也变得正常，这也是Bobath提倡用RIP修正患儿的异常姿势的理论基础。,Bobath疗法的治疗原则,（一）强调患者学习运动的感觉Bobath认为运动的感觉可通过后天的学习、训练而获得。反复学习的方式及运动可促进患者获得正常运动的感觉。,治疗师须根据患者的情况及存在的问题，设计训练活动，这些活动不仅诱发有目的性的反应，而且要充分考虑到是否可以为患者提供相同运动重复的机会。只有反复刺激和重复动作才可促进和巩固动作的学习。,（二）强调患者学习基本姿势与基本的运动模式每一种技能活动均是以姿势控制、翻正反应、平衡反应及其他保护性反应、抓握与放松等模式为基础而发生的。,依据人体正常发育过程，抑制异常运动模式，同时通过关键点的控制诱导患者逐步学会正常的运动模式，诱发出高级神经系统反应使患者克服异常动作和姿势，逐步体验和实现正常的运动感觉和活动。,（三）按照运动的发育顺序制定训练计划患者的训练计划必须与患者的发育水平相对应。具体运动发育顺序一般是：从仰卧位翻身侧卧位肘支撑位手膝跪位坐位双膝跪位立位,在治疗中，首先应注意的是头颈的运动，然后是躯干，最后是四肢。,（四）将患者作为整体进行治疗Bobath强调训练时要将患者作为一个整体进行训练。不仅要治疗患者的肢体运动功能障碍，还要鼓励患者积极参与治疗，掌握肢体在进行正常运动时的感觉。,Bobath疗法的治疗方法、基本原理和技术,（一）控制关键点,关键点（Keypoint）是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其它部位或肢体的肌张力具有重要影响。治疗中治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。,对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常和反射性抑制综合应用。人体关键点包括：中部关键点如头部、躯干、胸骨中下段。近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘。远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇指。,例如：治疗成人偏瘫时，通过控制胸骨的关键点，可以降低躯干肌肉的痉挛，病人可取坐位或站立位，治疗者面对病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下段，一手放在背部相应水平，,操作时，让病人身体放松，放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，两手一推一松，病人相应地塌胸、挺胸，重复数次，即可降低肌张力。对手部肌肉痉挛，可以通过控制拇指的关键点，治疗者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一手握住其余四指，持续片刻。,（二）Bobath握手方式,让患者双手掌心相对，十指交叉的握手。患指在掌指关节处伸展，促进伸腕、伸指。患侧拇指在上，目的是防止臂旋前，使拇指有较大的外展。,（三）反射抑制模式（RIP）,1.基本方法：RIP是对抗原有的痉挛引起的异常姿势而进行的一种被动运动，例如，上肢因痉挛引起的内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿势，RIP就是通过被动运动，使之变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿势。,2.基本原理：RIP能抑制痉挛和异常姿势的原理在于下述三个方面。,（1）兴奋痉挛肌本身的Golgi腱器，对痉挛肌产生抑制性的影响：RIP是往往对痉挛的肌肉施加一种与它本来收缩方向相反的牵张力。如肱二头肌痉挛引起屈肘时，RIP却使之伸肘，结果肱二头肌在痉挛收缩的基础上又受到进一步的牵拉，致使其肌腱部的Golgi腱器兴奋，冲动经b传入纤维传向脊髓前角细胞，向痉挛肌发出抑制性冲动，使痉挛肌松弛。,（2）通过交互抑制：RIP帮助痉挛肌的对抗肌收缩，通过交互抑制，使痉挛肌松弛。,（3）通过痉挛让步于运动的原理：痉挛让步于运动的原理，已是一种公认的事实，因痉挛往往使人处于一种静止状态，而运动不仅是动态的，而且需要各种肌肉（包括痉挛肌的对抗）的协调运动、关节的屈伸、肢体的旋转等，在这些运动中，痉挛肌不断地受到对抗，因而受到了抑制。,3.常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多种，限于篇幅仅介绍几种常用的：（1）对抗上肢内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和屈指的RIP：被动外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和张开各手指。,（2）对抗下肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髋、外展和外旋髋、屈膝、背屈踝。（3）对抗全身性屈肌痉挛的RIP：让患者俯伏于一楔形垫上，胸比腹高，脊柱处于伸展状态，双上肢伸直，外展外旋，高举过头。治疗师操纵其上肢或肩胛带，进一步伸展和放置躯干。,（4）对抗全身性伸肌痉挛的RIP：一种方法是让患者采取坐位、膝屈向胸、双手环抱于胫前部、屈颈向膝，治疗师在侧方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一团的患者作前后的滚动。,另一种方法使患者仰卧在治疗垫上，治疗师在其足端两手分别持患者左右踝上方，前推双下肢使膝髋向其胸部屈曲，治疗师以胸部抵住患者双足，保持髋膝屈曲，膝向腹、胸接近位，治疗师腾出双手将患者的手向前拉。,（5）对抗躯干肌痉挛的RIP：让患者侧卧，治疗师一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者髋前的上方，一手推肩，一手拉髋，使肩和髋向相反方向运动，躯干也随之旋转。,4.应用RIP时的注意事项（1）用力不能过度，要和患者的耐力相一致达到松弛痉挛即可。（2）RIP不要几处同时进行，也不应从痉挛最明显的部位开始。,（3）随着RIP的应用，应使患者能自己学会克服其异常的姿势和痉挛。（4）RIP不应是静止的，应在几个部位上轮流进行或插入其他促进技术。（5）进行RIP时要注意充分运用头、肩胛、骨盆等关键点。,（四）促进技术,1.基本内容此处所述的促进，指对翻正反应、平衡反应和上肢伸展防护反应的促进，重点是对平衡反应的促进。,2.基本原理（1）中枢神经对一些反射和反应的控制是分层次的，翻正、伸展防护和平衡反应均属于中脑、皮层控制，尤其是平衡和翻正反应，基本上是由大脑皮层控制的，这些在脑损伤后也和随意运动同时减弱或消失。,但由于上述反应是在种族形成时长期形成的，在大脑皮层上的运动程序编码建立得比随意运动的较为牢固，因而有可能较易恢复。另一方面这些反应对坐、站、走基本运动功能是基本的和重要的，因此要先促进这些反应的出现，然后再将运动由反应性质向随意性质引导、逐步促进随意运动的恢复。,（2）已如前述，痉挛有让步于运动的倾向，上述反应是由多种运动组成，因此引出上述反应，有助于减轻痉挛。,3.促进的方法（1）翻正反应的促进：调正反应属于静态反应。是指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为调正反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反应分为以下四类：,1）发自颈部，作用于躯干：由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动，如在仰卧位时将头部转向一侧，由于头部受刺激而出现胸、腰、下肢转动。2）发自迷路，作用于头部：当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作，例如，病人坐在椅子上，被动向左、右倾斜时的头部反应。,3）发自躯干，作用于颈部：其反应为上半身或下半身扭转时，另一半随之转动成一直线，例如，病人仰卧，将肩胛带或骨盆扭转，带动躯干转动。4）发自眼睛，作用于头部：当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的刺激，而将头部保持正确位置。,（2）平衡反应的促进：平衡反应属于动态反应。是比调整反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心位置改变时，四肢和躯干出现下意识的、自发的运动，以恢复重心到原有稳定状态。Bobath通过对正常人观察到的平衡反应，鼓励患者主动运用患侧肢体，加强患侧肢体的正常应用以及促进正常运动运动模式的出现。,训练平衡反应时，可选择肘支撑卧位、手膝位、坐位、跪立位和立位等体位下进行（如图1至图7），治疗师从前方、后方、侧方或对角线的方向上突然推、拉患者，使之保持身体平衡，不致摔倒，从而训练患者的平衡能力。,图1在肘撑俯卧位上的平衡训练,图2手膝位的平衡训练之一,图3手膝位的平衡训练之二,图4坐位上的平衡训练之一,图5坐位上的平衡训练之二,图6跪立位的平衡训练,图7立位的平衡训练,平衡反应的训练，可在床、椅、地面等稳定的基础上进行，也可在平衡板上（下方为下凸的半月形，上方为平面）、摇椅、园塑料筒、大的体操球等活动的基础上进行。一般先在稳定的基础上，以后再在活动的基础上进行。,训练时要注意以下内容：,要从前面、后面、侧面或对角线的方向上推或拉患者，让其达到或接近失衡点。要密切监控以防意外，但不能把患者扶牢，否则患者不能作出反应。一定让患者有安全感，否则因害怕、紧张而诱发出全身痉挛。,（3）防护反应的促进：防护反应指当身体突然被推动失去平衡时，为防止跌伤而出现的反应。常以上肢的防护反应训练为主，训练可用徒手或借助器械训练。,1）上肢的防护性伸展反应的徒手训练法、前方的防护反应：正常人在跪立位时，若被人从后方推向前方失去平衡时，两上肢向前伸出，手掌着地以防跌倒，训练患者时让患者采取手膝位、治疗师在后方把持患者双肩部如图8之。,图8：一侧（A）和两侧（B）的训练法,先做一侧的训练（图8A），治疗师在后方把持患者双肩，右手将患者右肩提起（图A之），使右手掌离地，此时患者右上肢应伸肘、腕背屈、手指伸展，然后治疗师突然放松提肩的右手，患者右手掌落回地面以防倾倒（图A之），开始时速度要慢，以后逐步加快，并要逐步加大手掌与地面的距离。,用同样的方法训练左上肢。接着按（图B）进行双侧训练，直到跪立位也能做出这种反应为止。,、侧方的防护反应：正常人在长坐位双手放在膝上时，如果被推向一侧失去平衡，倾跌侧的上肢将会立即伸出，而且手背屈、手指伸开准备着地以防跌伤。对患者训练患侧（右侧）防护反应时。先采用肩肘操作法：患者取长坐位，左手掌放膝上，治疗师位于患者的右后方（如图9）。,图9（A）肩肘操作法和（B）肩手操作法,右手帮患者伸直肘，左手扶患者肩向患者右方推，使患者身体向右倾倒，患者右手即着地防止倾倒（如图9A）（如伸肘困难，治疗师可用右手轻叩患者肘部伸肌群），然后返回原位，再次进行，每次改变手的着地点。,当肘能主动伸直后改为肩手操作法（如图9B）：令患者重心右移，握患者右手掌使其着地，亦不断改变手的落地点。一侧训练完毕，用同法训练另一侧。,图10操纵下肢的侧方训练,侧方的训练也可操纵下肢（如图10）。,图11操纵上肢的后方、上肢伸展防护训练,、后方的防护反应：操纵上肢肘时按与侧方训练的相似原则，按（图11）进行。,操纵下肢时，患者在治疗用的运动垫上取长坐位，手放膝上，治疗师位于患者前方，双手同时抬起两侧下肢，使患者身体向后倾，患者双手既背屈、手指伸开着地防止损伤（图12）。,图12操纵下肢上抬、上肢伸展防护训练,2）上肢防护性伸展反应的器械训练法：常用大体操球或塑料滚筒进行，对成人多用大体操球前方的反应的训练。其方法是患者伏在大球上，治疗师持其双腿加以操纵，当向前推患者时，球沿箭头转动，患者头向地接近，双手前伸以作防护（如图13）。,图13用大体操球的前方上肢防护性伸展反应的训练。PT治疗师，圆圈球，箭头球的滚动方向。,后方反应的训练（如图14）。侧方的训练用塑料滚筒的侧反应的训练。,图14用大体操球的后方反应训练（说明同上图）,在以上训练中，必须了解患者的反应，起初是很缓慢的，要耐心等待反应的出现，当获得第一个正确反应后，应大量重复以使之牢固地建立。当获得正常姿势和反应速度接近正常的反应后，下一个目的是使之反应迅速更可靠，而且与刺激强度与周围环境的需要相一致。,（五）触觉和本体感的刺激,1.基本内容触觉和本体感刺激主要包括轻拍（tapping）、关节压缩和挺住（holding）几种。,2.基本原理轻拍无疑是应用了触、压觉刺激。肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的本体感受器。空间定位放置和挺住，均与位置觉有关。,除肢体负重和关节压缩可用痉挛尚未完全消除外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛。,3.基本方法轻拍：常辅助应用，是患者在走路前后平衡不佳时，治疗师可站在患者侧面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，当患者前倾时，靠近胸的手向后轻拍，向后倾时靠近背的手向前轻拍，是使之保持平衡的一种有效方法。,肢体负重是刺激本体感受器一方面增加患者对肢体的控制。另方面在肢体一侧出现肌肉痉挛时，负重可改善伸屈肌间的平衡，增加肢体的稳定性。再者，使骨负重时防止骨质疏松等并发症的出现。,关节压缩是在因不能负重时采用的一种代替办法，但也可在肢体负重时加强刺激而附加地应用，具体应用有：,（1）促进对患侧上肢的控制：患者采取坐位，患侧上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上负重、术者在患者肩上沿上肢长轴施加关节压缩，并让患者在负重情况下轻微地伸屈肘关节。,（2）改善站、走时膝关节的不稳定：让患者坐在靠椅上伸患腿，治疗师一手托住患踝，用托踝的手沿患侧下肢的长轴作关节压缩，如力量不足，可用治疗师膝部顶住托踝的手背协助以增加压力，在加压的情况下，让患膝作510的小范围伸展。,（3）为下肢站立做准备：让患者取坐位、屈膝90足平放于地板上，治疗师在患者膝上加垂直向下的力，以进行关节压缩。,空间定位放置和挺住：在患者由于肌力低，对肢体控制不良时很有用。（1）空间定位放置：是让患者按要求将肢体平稳地控制在空间各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢体逐步下落，此时治疗师可在肢体下方向上轻拍，使之返回规定的位置上。,（2）挺住：是肢体位置在空间确定后，患者用力挺在这一位置上，使之维持一段时间，在此期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩。,总之：Bobath主要在治疗前要对患者的姿势、运动进行评价，找出阳性（正常不应出现的反射和反应）体征和阴性（正常应出现而现在消失的反射和反应）体征，对阳性体征在