临床常见骨折的运动疗法VIP

临床常见骨折的运动疗法,南京医科大学附属江宁医院康复医学科孙华明,2020/5/26,学习目标掌握四肢骨折后不同时期的康复方法和治疗原则。掌握关节松动技术。熟悉四肢各部位骨折的不同临床特点和康复评定的具体方法。了解四肢各部位骨折的原因、发生机制、解剖及生理特点。,2020/5/26,肱骨干骨折,2020/5/26,一、概述,在肱骨外髁颈以下12cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定性骨折”。,2020/5/26,由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下13后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。,2020/5/26,肱骨干骨折的分型主要为AO分型。A型骨折：简单骨折；A1型为简单螺旋骨折；A2型为简单斜行骨折；A3型是简单横断骨折。B型骨折：合并一附加的骨折块：楔形或蝶形骨折块；B1型指螺旋楔型骨折；B2是弯曲楔型骨折；B3是粉碎楔型骨折。C型骨折：复杂骨折，如复杂螺旋骨折、双骨折或粉碎骨折；C1是螺旋形复杂骨折；C2是多段复杂骨折；C3是不规则复杂骨折。,2020/5/26,二、临床特点,伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感，拍X线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。,2020/5/26,三、康复评定,有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史,有伤后X线片及术后的X线片或近期的X线片。,2020/5/26,伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达级，肩部固定46周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。,2020/5/26,骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。,2020/5/26,1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度。2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。3.用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径(与健侧对比测量更好）。,2020/5/26,4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的内、外旋（内旋80、外旋90），肘关节的伸、屈度（伸0、屈150）。,2020/5/26,四、康复治疗,骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。,2020/5/26,23周，站立位，主动耸肩练习1020次，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持续30秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。,2020/5/26,肩部的摆动次数练习，10次1组，做23组为宜；增加前臂的内外旋度练习，10次1组，做23组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。,2020/5/26,46周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。,2020/5/26,68周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑轮、墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进行功能练习。如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱位，即可达到满意的疗效。,2020/5/26,由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次2030分钟，15天一疗程；2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节或经手法复位的，可用干扰电治疗或超声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功能恢复。,2020/5/26,未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定,2周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性。,2020/5/26,46周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；812周，进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障碍，虽经康复治疗，肩、肘关节活动范围恢复正常时间也相对要长。,2020/5/26,合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕肌的功能训练，辅助腕、手功能位支具佩戴，和经皮神经电刺激疗法或神经肌肉电刺激疗法（低频脉动电流）。,2020/5/26,每日1次，10次一疗程，23个月做一次肌电图检查，评估神经的生长速度和肌肉功能恢复的情况。神经损伤的病人禁忌浸蜡治疗，防止烫伤。,2020/5/26,肱骨颈骨折,2020/5/26,一、概述,肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下2-3cm的骨折，多见中、老年人，发生率为全身骨折的5%左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因。,2020/5/26,二、骨折类型,（一）无移位肱骨外科颈骨折：包括裂缝型和无移位嵌入型骨（二）外展型骨折（骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。）（三）内收型骨折较少（骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形）,2020/5/26,2020/5/26,三、临床特点,伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型无移位骨折不需复位，用三角巾悬吊3-4周即可老年人需手术切开复位的可酌情行人工肱骨头置换术,2020/5/26,四、康复评定,肌力评定关节活动度、测量肢体周径肌电图检查（伤及神经时用于明确损伤的部位和程度）常规检查上肢皮肤有无瘢痕、破溃，局部有无压痛、肿胀或异常活动,2020/5/26,五、康复治疗,分为3个阶段手术后1-2周手术后3-4周手术后5-8周以后,2020/5/26,早期：12周,以休息、制动为主。主要方法有运动练习和物理因子运动练习以腕关节背伸、屈曲训练、上臂肌群的等长收缩练习注意：经手术内固定者，早期以制动为主，运动训练比手法复位时间可提前1周。,2020/5/26,1、超短波：无热量，1012分钟，每天一次，10-15天。可消除肿胀。2、红外线光治疗：局部照射，温度适中，15-20分钟，每天一次，10-15天手术内固定者慎用超短波治疗,2020/5/26,伤后34周,以主动运动为主，辅助被动训练肌力和关节功能，防止过度外展、外旋、内收。（1）弯腰划弧线（2）手指阶梯（3）肘关节及腕、手的抗阻训练,2020/5/26,伤后58周,运动疗法以肩关节功能恢复为主，主动训练辅手法辅助练习肩关节外展、外旋、内收、后伸及前屈，辅以器械练习。辅助器械：高吊滑轮、肋木、手指阶梯、墙拉力器、橡皮带、体操棒等,2020/5/26,2020/5/26,物理因子治疗（1）蜡疗：肩关节，20-30分钟，每天1-2次，15天（2）红外线光疗（3）干扰电、超短波、超声波（手术内固定者不可用）（4）神经肌肉电刺激（合并神经损伤者）,2020/5/26,股骨颈骨折,2020/5/26,概述,下肢骨折临床治疗的特点,复位要求高，轴线对位力求正常,固定时间长,下肢骨折康复治疗的特点,肌肉收缩力强，需持续牵引,肌力训练是重点,注重膝关节功能的恢复,下肢尽早的负重,2020/5/26,概要,颈干角110-140,平均127,前倾角12-15,2020/5/26,股骨头的血供,2020/5/26,按移位程度分（Garden分型）,2020/5/26,外伤后患髋疼痛，活动受限，不能抬腿。临床检查可见患髋稍屈曲、下肢呈外旋畸形、缩短，股骨大转子上移有叩痛，腹股沟中点稍下方压痛，下肢纵向叩击痛。但嵌入型股骨颈骨折有时仍可运动，甚至还能行走。诊断：X线,临床特点,2020/5/26,临床治疗,无明显移位的或外展嵌插稳定型年龄大，内科情况重,非手术,方法卧床6-8周，皮牵引，防旋鞋，扶拐3-6月,2020/5/26,闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术,手术治疗,2020/5/26,康复评定,1.肢体长度的测量：下肢长度、大腿长度，小腿长度,2.肢体周径的测量：大腿周径，小腿周径,2020/5/26,3.关节活动度评定,4.肌力评定,5.步态分析6.神经功能评定7.疼痛评定8.平衡功能评定9.ADL评定10.下肢功能评定11.骨折愈合情况,2020/5/26,康复治疗,1.屈髋90，外展302.肌力达4+级3.稳定的无辅助下步行2030min4.上二三层楼梯,康复治疗目标,术前训练要点,1.姿势治疗:患肢外展1015中立位,踝背伸902.患肢股四头肌等长收缩,健侧及双上肢主动运动,2020/5/26,内固定术后康复,术后01周,目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。,1.肺部的深呼吸和咳嗽训练,2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动,2020/5/26,3.踝背伸运动,2020/5/26,4.股四头肌及腘绳肌等长收缩,2020/5/26,5.术后3天开始CPM练习:注意保持髋外展位,2020/5/26,6.髋外展、髋膝屈伸训练,2020/5/26,6.直抬腿、后抬腿、桥式运动,7.坐位水平移动,2020/5/26,术后24周,1.拐杖和助行器步行训练,2020/5/26,平地行走,2020/5/26,双拐上楼梯,注意:上楼梯时,健侧腿先上,患侧腿后上,2020/5/26,双拐下楼梯,注意:下楼梯时,患侧腿先下,健侧腿后下,2020/5/26,2.坐位主动伸屈髋膝练习,术后13月,继续加强以上髋关节活动度练习,步行练习力度,开始抗阻力运动,目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。,2020/5/26,手术3月后,1.抗阻力伸屈膝运动,目的：强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。,2020/5/26,2.抗阻力髋内收外展,“坐位并腿”,“坐位分腿”,2020/5/26,“坐位内旋”,“坐位外旋”,3.抗阻力髋内外旋,2020/5/26,4.静蹲练习,2020/5/26,5.跨步练习,“向前跨步”,2020/5/26,“向后跨步”,2020/5/26,“侧向跨步”,2020/5/26,6.全蹲练习,2020/5/26,加压螺钉固定,2020/5/26,加压螺钉复合L形钢板,2020/5/26,人工股骨头置换,2020/5/26,股骨干骨折,2020/5/26,一、概述,股骨干是指股骨小转子下25cm到股骨髁上24cm之间的部分。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨的强度大，可承受较大的应力。,2020/5/26,二、临床特点,(一)临床表现与诊断1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大。闭合性骨折估计出血约在10001500ml开放性骨折更多。,2020/5/26,2.局部表现,疼痛局部肿胀成角畸形异常活动肢体功能受限纵向叩击痛骨擦音,2020/5/26,3.X线表现,正、侧位X线片。线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。,2020/5/26,4.诊断,受伤史临床表现X线,2020/5/26,5.分类,开放性骨折闭合性骨折稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折属于稳定骨折。不稳定型骨折,2020/5/26,(二)临床处理,1.股骨干骨折(1)手术治疗髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的治疗中占有重要地位。适用于股骨上、中1/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陈旧性骨折，骨折延迟不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋型骨折则不宜采用髓内钉固定。,2020/5/26,交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折。,2020/5/26,(2)非手术治疗对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗。,2020/5/26,2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)可先切开复位内固定，然后手法整复复位。(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重并发症者，也可考虑两者同时进行手术治疗。,2020/5/26,三、康复评定,1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎2.关节活动度,2020/5/26,3.肌力4.肢体长度及周径5.感觉功能6.ADL能力,2020/5/26,四、康复治疗(一)股骨干骨折的康复,2020/5/26,1.外伤炎症期康复治疗,外伤后3周之内(1)运动疗法在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动。髌骨的被动活动。向心性手法按摩。,2020/5/26,术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌。膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习术后天CPM训练。健肢、躯干应尽可能维持其活动。,2020/5/26,(2)物理因子治疗,温热疗法：传导热疗（如蜡疗）辐射热疗（如红外线、光浴）超短波疗法和低频磁场疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。超声波疗法。,2020/5/26,2.骨痂形成期康复治疗,一般骨折的骨痂形成期约在伤后310周(1)运动疗法恢复ROM训练增加患肢肌力的训练,2020/5/26,(2)物理因子疗法,基本同外伤炎症期重点在于防治瘢痕形成及组织粘连配合水疗及应用矫形器,2020/5/26,(3)作业疗法,适当的ADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重。,2020/5/26,3.骨痂成熟期康复治疗,最大限度的恢复关节活动度肌肉收缩力量提高患者日常生活活动能力工作能力,2020/5/26,(1)运动疗法重点是增加关节活动度训练进行肌力训练患侧膝关节本体感觉的训练以主动运动为主辅以被动运动和抗阻运动,2020/5/26,主动运动,患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。尽量牵伸挛缩、粘连的组织。髋关节的外展内收踝关节的背伸跖屈活动。开始进行下蹲练习。,2020/5/26,关节牵引,牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好,2020/5/26,恢复肌力训练A.当肌力为1级时（MMT），可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。在做被动运动时进行传递冲动的训练。B.当肌力为23级时，以主动运动为主，辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。C.当肌力达4级时，应进行抗阻运动。,2020/5/26,(2)物理因子疗法,局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环，改善关节活动功能。,2020/5/26,直流电碘离子导入、超声波、音频电流、湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、中频电疗等疗法。,2020/5/26,(3)作业疗法,可以进行斜板站立练习跨越障碍物练习上下斜坡上下楼梯,2020/5/26,(二)股骨干骨折合并髋关节骨折脱位的康复,1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并适当负重。,2020/5/26,2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩练习患侧膝关节ROM训练防止发生膝关节功能障碍,2020/5/26,胫腓骨骨折,2020/5/26,一、概述,胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高。约占人体骨折10%13%。且多数为开放性骨折,合并症多。胫腓骨双骨折最多见,次为胫骨干骨折。多为直接暴力所致。,2020/5/26,胫骨是支持体重的主要骨骼。两端抗压能力差，胫骨骨干为密质骨,内有髓腔,抗压能力强。在中1/3和下1/3交接处骨折容易引起骨折延迟愈合。腓骨是小腿肌肉附着的重要骨骼。胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连。,2020/5/26,二、临床特点,(一)临床表现与诊断1.症状伤肢疼痛肿胀活动受限出现畸形,2020/5/26,2.体征,压痛局部异常活动成角外旋畸形检查血管神经、踝关节背伸、跖屈小腿软组织的肿胀程度,2020/5/26,3.影像学检查,（1）常规:小腿的正、侧位X线摄片（2）包括相应的膝、踝关节,2020/5/26,（3）诊断外伤病史伤后局部肿胀疼痛畸形功能障碍,2020/5/26,(二)临床治疗,1.骨折分型稳定型不稳定型,2020/5/26,2.临床处理,治疗目的：最大限度的恢复下肢的负重功能,保持胫骨的稳定性,恢复其对位对线,消除旋转、短缩、成角畸形，避免成角、对位欠佳。冠状面上向前成角畸形不应超过5度。短缩畸形在1cm以内。,2020/5/26,稳定性骨折可非手术治疗对手法复位失败、严重不稳定骨折、多段骨折需行切开复位。选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器。,2020/5/26,开放性骨折须彻底地清除全部异物和失活的软组织及骨组织早期关闭伤口选择合适的固定系统合理应用抗生素,2020/5/26,三、康复评定,1骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。2关节活动度,2020/5/26,3肌力4肢体长度及周径5感觉功能6ADL能力,2020/5/26,四、康复治疗,(一)一般治疗目的：促进骨折的愈合,恢复胫腓骨负重、行走的功能。原则是早期进行功能训练,防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬。,2020/5/26,(二)局部抗炎、止痛、促进伤口愈合,1.紫外线用于开放性损伤术后炎症浸润期,采用红斑量23MED化脓期,强红斑量