从影像学梗死部位推测责任供血血管课件

辽宁医学院附属第一医院神经内科：刘学文,从影像学梗死部位推测责任供血血管（Determinationoftheinvolvedsupplyingarteriesaccordingtoinfarctfocusonimaging）,颈内动脉系和椎-基底动脉系（外侧面）,MCA外侧面观,MCA内侧面观,ACA内侧面观,1.脑动脉来自颈内动脉和椎动脉,吻合成大脑动脉环2.脑动脉管壁薄,类似于同等大小的静脉3.脑动脉走行弯曲4.脑动脉多与静脉不伴行5.脑的血供与颅骨和硬脑膜的血供无关,脑血管的特点,6.大脑半球的动脉分为皮质支和中央支，二者互不吻合7.大脑皮质的动脉在软膜内吻合丰富，形成“血液平衡池”8.脑静脉和硬脑膜窦无静脉瓣9.毛细血管在不同的部位疏密不一，与突触数目呈平行关系10.脑毛细血管为紧密连接,无窗孔，周围被胶质细胞足板包饶形成血脑屏障11.脑血管变异较多,脑动脉无搏动的原因,1.行程弯曲2.动脉中外膜较薄，平滑肌少，缺乏弹性3.在软膜下广泛吻合，分散和减弱了搏动,血流域解剖学,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉,SCA:小脑上动脉PICA：小脑后下动脉AICA:小脑前下动脉PPA：旁正中穿动脉LPA：外侧穿动脉DPA：背侧穿动脉WSCA:SCA供应的深部白质分水岭区,脉络膜前动脉,脑干血供,从影像学梗死部位推测责任供血血管需要掌握的知识,掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类）最重要的是结合病史,颈内动脉主干闭塞,大脑中动脉主干闭塞,楔形灶伴有MCA高密度征,脉络膜前动脉梗死,豆纹动脉,脊髓前动脉和椎旁正中动脉,丘脑穿通动脉,丘脑膝状体动脉,Heubner动脉,前丘脑穿通动脉,小脑后下动脉,基底动脉旁正中支,双侧小脑后下动脉,小脑前下动脉,双侧丘脑穿通动脉,小脑前下动脉,大脑前动脉,大脑前动脉,桥脑旁正中支,双侧小脑上动脉,小脑后下动脉,眼震,中央沟动脉闭塞,中央后沟动脉闭塞,大脑中动脉和大脑前动脉,脊髓前动脉,脊髓后动脉,从影像学梗死部位推测责任供血血管,推测能否做到？推测结果的准确性有多大？要想达到推测的目的必须掌握哪些相关知识？推测最终的目的是什么？有何临床意义？,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他病因,不明原因,TOAST分型,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,大动脉粥样硬化性,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS,病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT）,主动脉弓AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据,颅内外大动脉AT,首先符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,系统性动脉粥样硬化证据包括：与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。,颅内外大动脉AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。,颅内外大动脉AT,很可能：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。,颅内外大动脉AT,肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。,穿支动脉AT,发出穿支动脉的载体动脉包括：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉,穿支动脉AT,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。,穿支动脉AT,可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一,穿支动脉AT,有常见小血管病影像改变的定义包括：至少有2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）至少有2个微小出血灶至少有2个血管周围间隙,病因分型心源性栓塞（CE）,心源性栓塞,可能：既往有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变,心源性栓塞,很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变,心源性栓塞,很可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据,心源性栓塞,肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。,上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。,病因分型急性穿支小动脉闭塞（APSAO）,急性穿支小动脉闭塞,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶该穿支动脉的载体动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等无心源性栓塞证据,急性穿支小动脉闭塞,可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，无常见小血管病影像改变之一很可能：MRI尤其是DWI诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，有常见小血管病影像改变之一,病因分型其他病因（OD）,其他病因,因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为其他病因可能：未找到心源性、粥样硬化血栓性或小血管病证据，但有可疑的其他疾病证据。很可能：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，但未排除心源性、动脉粥样硬化血栓形成或小血管病证据。肯定：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、