第二章-活动分析方法的应用

第三章作业治疗原则和技术,第一节作业疗法治疗原则,在制定作业治疗方案时，需要根据患者的功能障碍确立作业治疗目标，同时还要结合患者身体基本状态、本人的愿望和所处环境等诸多隐身，选择其能力范围内可以完成的作业治疗方法。评估,评估,一、治疗原则,1.选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标相一致a.恢复实用功能目标：选择合适的作业治疗，帮助患者恢复已丧失或部分丧失的功能，达到生活完全自理或基本自理。-强调患侧肢体的恢复训练，设计各种作业活动提高患肢功能，指导患者独立完成各项作业内容。,b.恢复辅助功能目标如果患者功能障碍不能完全恢复，作业治疗中应有针对性地利用患者残存的功能，或借助辅助用具或适当进行环境改造提高患者的自理能力，达到日常生活能力部分自理，选择相应的工种实现就业。-如偏瘫造成一侧手精细功能完全丧失，但患者患侧上肢仍有支撑功能，作业治疗中应训练患者借助患侧支撑能力完成穿衣、转移、进食等日常活动。-完全性脊髓损伤截瘫患者，可以选择手工作业的工种解决就业问题。,c.获得功能目标对于一些残疾儿童，在还不具有某些功能时就已残疾。康复训练可以帮助这些患儿获得功能。-注意根据儿童运动发育的规律和生活技能获得的正常程序，选择作业治疗内容。儿童生活技能的正常程序是进食、修饰、大小便控制、转移、卸装、着装、沐浴。,d.发挥代偿功能目标对于那些严重残疾最终无法恢复功能的患者，作业治疗方法可以选择代偿或补偿训练，使患者最大程度的生活自理。-如双下肢完全瘫痪可以借助轮椅训练实现轮椅代步。双上肢截肢可以安装假肢后完成进食等一般日常活动，也可以用足代手进食、写字等。,2.根据患者的愿望和兴趣选择作业活动-如果让患者完成一件令其感兴趣的陶艺、烹饪、绘画作业，就有可能充分调动患者的主观能动性，激发机体内在潜能，这对患者的功能改善非常有益。,3.选择患者能完成80%以上的作业活动-应根据患者的具体情况，选择患者能够完成80%以上的作业活动，随着患者作业能力的提高逐渐增加作业难点和强度。-此外，要注意分析患者不能完成作业是对患者的能力要求过高，还是主观上努力不够，针对问题采取对策。,4.,第三章日常生活活动训练ActivitiesofDailyLivingADL,内容提纲,第一节概述第二节自我照顾性ADL活动分析第三节床上活动分析第四节转移活动分析,第一节概述,定义目的分类内容方法活动分析应用原则活动分析注意事项,作业活动分析是对一项活动的基本组成成分以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个认识过程。,一、定义,二、目的,活动分析是作业治疗的核心技能之一，是进行作业治疗评价、制定治疗目标、实施有效治疗的基础为治疗师提供全面理解活动行为的方法，并通过提示、简化或适应提供指导他人从事活动的知识基础;(加深病情的了解，对治疗师的信任。先提示，不明白就简化知识，实在不明白就让他适应。)了解从事活动所需要的设备、用具和材料、花费、时间、空间及人员;(轮椅？手杖？吃饭需要加长、加粗的餐具？需要穿衣钩、穿袜器吗？转移需要转移板吗？洗澡用长柄擦吗？治疗性作业活动：木工、金工、陶土、印刷。医院肯定要考虑成本的。我们提供材料，他们付钱。),提供以技巧能力及评分方式记录的个人情况资料,并为治疗提供参考意见。使其得到判断为谁、何时、何地、在何种情况下使用的活动;(偏瘫患者老张、早晨、在家、坐轮椅进行家务活动。正如写文章交代时间、地点、人物三要素。),二、目的,通过适应和改造设备、环境及简化活动，来确定转换活动的方式，并以患者可接受的方式来决定从事活动的工具;(改造设备、环境。如进食的餐具、穿衣的辅助具、对衣物的改造。重新摆放物件腾出更多空间、楼梯加斜坡、增加门宽度、厕所防滑垫、马桶浴室扶手。有些残疾人不喜欢使用庞大的轮椅升降机，更乐意使用电梯。)在选择可满足特殊需要的活动时，练习解决问题的技能;(特殊需要：女性月经，学习卫生巾的更换，卫生内裤的穿脱、被污染的内裤和便器的清洁保持等。颈髓损伤患者要学习使用集尿器。特殊情况：钥匙忘带怎么办？在外面迷路怎么办？),提出工作、日常生活技能及游戏等活动行为范畴内的治疗目标以便将活动用于不同的个体;使用统一的术语，描述、分析和记录作业治疗实践中使用的活动。,作业活动分析,一般的分析,限定的分析,三、分类,一般的分析,基础项目作业环境特性作业工程特性作业活动运动功能特性感觉知觉认知特性道具材料特性作业活动结果（作品）特性,基础项目,作业活动的名称(具体：陶土艺术中的茶杯制作)工具和材料分析(必需的最少工具和材料)完成活动所需时间和作业次数(总时间及作业活动次数，也要分析是否将时间次数分步骤。)分析适合对象的年龄段及性别(小儿玩具，娱乐。性别不同，难度不同。女性，比较瘦弱，搬物体训练就不能太重。缝纫、洗衣物、工艺品制作等。)费用分析,作业环境特性,首先要分析作业活动中所需要的最少空间(一张桌子，床，有的一块场地（抛接球、轮椅使用）)然后要针对完成作业活动所需的物理环境人文环境社会环境文化环境进行作业活动的环境条件作出恰当的分析评估。,作业工程特性,分析作业活动中工程（工艺）的数目各项作业活动工艺的内容如木工：制图、选材、取材锯木、刨削、钉钉子、打磨、组装、刷漆，而取材锯木又包括固定木材、拉锯的活动成分；钉钉子又包括固定和锤打两个成分。,作业活动运动功能特性,运动的精细程度分析运动的部位和肢体位置分析运动的速度分析运动中的阻力分析（阻力需分级）运动的节奏运动的对称性(对称性：双侧性还是一侧性，尤其注重手在运动中的协调能力。是否为越中线运动？)关节和关节活动范围主动肌群、肌肉作用和肌力的分析,以工艺中粘土制作的活动运动分析为例,运动的部位和肢体位置分析、：在本项作业活动中，具体的运动有食指和中指的掌指关节及指间关节的屈曲、伸展运动，拇指腕掌关节的外展，拇指掌指关节的屈曲、伸展运动。,关节分析：揉捏粘土时，腕关节维持静止位，随手指移动，也需腕关节的桡侧偏、尺侧偏及掌屈、背伸运动。主动肌群、肌肉作用和肌力的分析：拇指对掌肌及手指的屈肌群均要向心性收缩。掌侧骨间肌为维持手指在内收状态而要进行等长性收缩。伸肌群和拇指外展肌都要进行离心性收缩。,阻力分析：屈肌群与拇指对掌肌要克服粘土阻力，故至少需要三级以上肌力。伸肌群与拇指外展肌在松开手指时发挥作用，松手无阻力，故只要级以上肌力。耐力方面要求，至少围绕粘土进行重复运动模式一次。关节活动范围分析：在全部运动过程中，所需要的最小运动范围如下：掌指关节屈曲60与90，指间关节活动接近完全伸展的活动范围。,感觉知觉与认知,主要的感觉输入、必需的感觉功能分析必需的知觉与认知能力注意力、集中力、持续能力理解、判断和新的学习分析计划性,道具、材料特性,道具意义工具的使用性（是否容易使用）材料象征意义(首先分析具体的材料可以加工成什么，再分析材料是由什么形成的，更进一步分析从材料的色泽及触觉感觉等衍生出材料的象征意义。)材料的可塑性、阻力与控制程度分析(材料硬度会给操作者的阻力大小，还要分析清楚阻力随时间的改变情况，也要分析清楚材料是否比较容易进行加工处理、是否具有可塑性。),作业结果（作品）特性,自由表现的程度与独创性分析所诱发的情感自觉满意度分析难易程度分析预测结果分析(预测结果：分析是否还在作业活动过程中就能轻易预测出最后的结果，此时距离结束还剩什么工艺活动。剩余工作量)结果的种类和重复性(结果的最后形式，分析如果按同样的步骤进行作业活动能否出现同样的结果-重复性。如果是容易重复完成-有利于检查出患者的现实能力及训练效果。)社会意义和价值(作业项目的种类、作品实用性、艺术性级作品的主要对象；体现其社会意义价值。木工：板凳，帮社区活动中心器材刷油漆。),根据理论模式的分析精神疗法的分析认知疗法的分析神经心理学的分析生物力学的分析感觉统合的分析,以治疗援助为目的分析生活技能训练目的的分析对人关系改善目的的分析就业援助目的的分析利手交换目的的分析,其他限定的分析工程分析环境分析动作分析心理社会分析,限定的分析,四、内容,活动分析的内容有三部分活动行为范畴活动行为成分活动行为背景,日常生活活动(ADL)-自理性活动工作及生产性活动：为自我发展、社会贡献及谋生而进行的活动娱乐与休闲性活动：包括娱乐与休闲的探索和娱乐与休闲活动行为,活动行为范畴,活动行为成分（活动行为构成）,活动行为成分（活动行为构成）,是人类成功地从事活动行为范畴所必须的基本技能。表现在以下几个方面：感觉运动成分认识整合与认知能力心理社会技能与心理成分,活动行为背景,是影响个人从事活动行为范畴的因素时间方面诸如年龄,发育时期,生命周期等环境方面包括自然的环境与社会环境两个方面文化方面可接受的习惯、信仰、活动方式、行为标准及期望,五、方法,1.一般分析2.限定分析3.分析步骤,一般分析,怎样进行活动（how)动作过程，器具，运动反应认知功能如何什么活动(what)适合患者，解决问题，兴趣为什么要选择这种活动(why)目标，躯体、心理认知和社会的需要活动将在哪里进行(where)无论场所怎样紧张什么时候进行(when)遵循患者生活习惯有什么人参与(who)患者、治疗师、护工、其他患者,可以从以下几个方面入手（6W）,一般分析-注意事项,是否需要一般的感觉；是否必须重复同样的动作；是否能够分级，活动量大小-持续时间、活动度、抗阻能力、复杂性或独立水平是否有难以忍受的噪音；是否能引起患者的兴趣；是否有职业和教育的价值。,粘土制作的工艺为例,重复运动：在揉捏粘土过程中，食指、中指和拇指的对掌运动不断重复，直到粘土坯达到所希望的高度与厚度为止。粘土保持湿润，就可以多次重复进行作业活动。分级：若是用来扩大ROM的，不必分级。若通过增加粘土硬度到达增加肌力的目的，可以分级。若希望通过增加作业时间以增加坐位耐力以及希望减少坐位支撑道具提高坐位平衡能力，均可以分级。兴趣：粘土的柔软潮湿及可塑性能使人产生稳定、欢乐的心情，当然也有人会认为粘土比较脏而不愿从事这项活动。,限定分析,此法较复杂，除考虑环境、年龄、性别、职业、文化教育背景、趣味性、适应性、安全性、时间和经费外，还要按活动技能从运动、感觉、认知、心理、社交多方面进行综合分析。首先对患者进行一般性情况的分析；明确活动的动作组成成分；逐一分析患者完成这些动作所需要的技能和素质（运动、感觉、认知、心理）；根据患者性别、年龄、文化程度、个人兴趣、设备条件等进行选择作业。女患者在家务、车缝、针织等方面有基础、兴趣。儿童通过游戏、有趣的作业活动、集体活动进行治疗。老年患者不宜做劳动强度较大的作业，且须注意安全，防止意外。,限定分析,（1）运动（2）感觉（3）智能（4）知觉,（5）情绪（6）社会性（7）自主性（8）文化背景,仍然以粘土制作为例,触觉、本体觉、前庭觉1.良好的坐位平衡，若平衡能力不够充分，则需要一定的躯干稳定能力2.躯干姿势和上肢近端关节的调整、双手协调3.需利用精细触觉感知粘土湿度、厚度，视觉可代偿。4.通过本体觉反馈来决定手指位置和捏力。,视觉功能1.不需要太多的视觉追踪活动。2.识别和认知：不需要识别颜色，但要识别高度和厚度。从觉和触觉反馈去感知粘土坯形状。3.对象只有1个，不需要组装，只需要简单的空间位置及空间关系知觉。4.对比清晰的背景，故仅需简单的质地感与对粘土坯的知觉。5.精细的视觉运动协调能力。6.从底部按球型向上捏，故需要视觉的连贯性。,智能分析,不需要长期的记忆力若无人指导下连续23天从事一个作品时，需要具备一定的短期记忆力。为了能够认知形状与厚度的变化，需要有解决问题的能力。为了能出好作品，需要有了解粘土状态和特点的知识，并能及时寻求帮助以便解决问题。本项活动需要以往有过揉捏的运动、处理柔软材料和球状物体的普通经验。,情绪,本项作业活动的作品相对比较容易完成，并且是可以带上个人手指印记的创造性作品，还会具有实用价值，很容易令人感到满意。,社会性,本项活动可以一个人单独进行，也可小组。可单独进行作业活动，或与他人协作完成，但不需要指导和帮助时，其人际关系是独立自理的。在必需辅助、指导、激励时，人际关系是需部分依赖辅助的。集体活动中，所有成员完成同样作品，若存在竞争因素，则人际关系属于竞争关系。,分析步骤,1.提出一项活动所能够达到的短期目标;2.列出这项活动的每一个步骤，并将其分解成动作;3.完成这项活动需要具备的功能和能力;METS水平4.分析完成这项活动所需要的外部条件;5.明确使该活动难度递增的分级;6.利用这项活动的注意事项。,一位上肢配带假肢的中年男性患者，长期从事脑力工作，有渴望饮咖啡的主动性，平时有饮咖啡的嗜好，常与父亲、妻子共享，喜欢熬夜，朋友聚会以咖啡待客。下面以这位患者准备咖啡为例进行具体的分析。,日常生活活动分析举例,一般分析（1）主动性因口渴想喝咖啡，而不愿喝其他饮料。（2）一些相关因素年龄、性别、平常爱好，所处文化背景和社会现状，平时是否煮过咖啡。（3）时间按生活习惯。（4）安全性指导有潜在的危险。（5）情绪平常乐意做。（6）社会性为二人准备。（7）文化性为客人准备。,分析步骤（1）进厨房1）运动：能独立行走，协调性和平衡功能好，能持物行走，下肢、骨盆和躯干诸关节和肌肉能活动、能保持直立的姿势。2）感觉：有助于走动的本体感觉、视觉正常。3）智能：有喝的要求（口渴），能进行社会交往，能作出决定，并知道在哪做。,（2）准备工作如从橱柜和冰箱里拿壶、杯、勺、咖啡、牛奶等。1）运动：站立、行走、平衡、持物行走、弯腰/伸手拿物、四肢粗大运动、上肢精细运动和手的抓握（如侧捏、钩住、球形抓握和柱形抓握）。2）感觉：本体感觉、视觉与触觉协调正常。3）智能：记忆力、理解力、逻辑思维和操作顺序。4）感知：空间结构、图形与背景的辨别力、有无失认、失用。,（3）烧水包括打开水壶盖，将水壶放进水槽，对准水龙头下，打开水龙头接水，关水龙头，盖上水壶盖，提起水壶放在炉上，点火烧水