第2章--作业评估与记录屈云-窦祖林

第二章作业治疗评估与记录,第一节概述一、作业治疗评估的目的二、分类和步骤第二节任务分析和活动分析一、任务分析二、活动分析第三节加拿大作业活动行为评估第四节作业治疗记录,本章内容,作业评估概述,第一节,作业治疗流程,病人转介到作业治疗部,收集信息,观察评估,分析“诊断”,确定目标,制定方案,实施治疗,观察评估,回归家庭、单位、社会,作业治疗“诊断”与临床医学诊断,作业治疗评估与物理治疗等其他评估,作业治疗评估目的,明确作业治疗“诊断”找出患者有哪些活动障碍和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性质和程度，了解患者丧失的功能,确定功能障碍,推断治疗潜力即了解患者的机能代偿情况和预测治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全恢复、部分恢复或者难于恢复,确定代偿潜力,根据“诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期目标,制定治疗目标,确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立治疗的方案,确定治疗方案,评估是判断治疗结果的依据可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结,判断治疗效果,根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的治疗方案,比较治疗方案优劣,康复评估方法分类,康复医学通用评定方法作业治疗特用评定方法,康复医学通用评定方法,康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊断等,作业治疗特用评定方法,主要被作业治疗师采用任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评估等,作业治疗评估阶段,重点突出,方法熟悉,结果客观,综合分析,配合环境,评定专用,注意事项,评定重点应突出,重点在生活自理、学习和工作活动有关的综合性功能上日常生活活动能力评估、步态评估、上肢活动能力评估（手功能评估）和工作生产相关的能力评估等,所选方法应熟悉,必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精确度高、重复性好的无创伤性的方法用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差,评估结果应客观,选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评估关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、定量化,重视疾病专用评定,脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾病，各有专门的功能评定量表，诊断性强，能较确切地全面反映患者的功能状态，应该尽可能的选用,评估结果综合分析,对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其它资料作全面分析，排除因操作或主观判断等各方面的误差因素，做出客观、准确结论,注重患者配合和环境影响,评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，保证被评定者处于评定所要求的生理状态评定环境应相对安静、整洁，空气新鲜和温度适中，以尽可能减少环境对评定结果的影响,任务分析和活动分析,第二节,活动范畴（performanceareas）是指人类的所有基本活动，包括：日常生活活动（activitiesofdailyliving）工作生产活动（workandproductiveactivities）休闲娱乐活动（playorleisureactivities）,活动范畴,活动范畴（PerformanceAreas）,功能性转移：维持家庭内生活的转移能力,社区内转移：参与外出社交活动的转移能力,行为构成（performancecomponents）是指活动中每一项动作的基本构成要素动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能,行为构成,作业行为构成（PerformanceComponents）,A.感觉运动构成(SensorimotorComponents)1.感觉2.神经肌肉骨骼3.运动能力,作业行为构成（PerformanceComponents）,B.认知整合与构成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）,作业行为构成（PerformanceComponents）,C.社会心理技能和构成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.心理能力2.社会能力3.自我保护能力,活动行为场景（performancecontext）则是指活动发生的基本外界条件时空条件、物质和社会环境等,行为场景,任务分析（taskanalysis）,分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所应具备行为场景的一个分析认识的过程,活动分析（activityanalysis）,在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分析认识的过程,分析方法,（一）任务分析任务分析主要评估患者就诊时、治疗前和治疗后的活动与行为构成、行为场景之间的关系。可以从两个方面进行评定：-活动中行为构成的作用-活动中行为场景的作用,（二）活动分析,患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合可选择比目前患者水平稍高的治疗活动保证患者经过努力后能够安全完成，满足活动后的成就感,（二）活动分析,对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力学的方法辅助进行作业活动分析对中枢神经系统损伤的患者可依据神经发育学原理进行活动分析,分析方法举例,加拿大作业活动行为评估,第三节,CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）,作业活动行为评估通常采用加拿大作业活动行为评估（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一种以患者为中心、患者意愿为主要治疗目标的评估方法,COPM最早由作业治疗师Law博士确立，于1991年由加拿大作业治疗师学会认定并出版发行COPM的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式,COPM由患者作为主体确立治疗目标COPM的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，复评则可以在治疗的过程中随时进行,患者从110分的范围内为其确认活动受限程度评分，其中1是完全受限（全部依赖），10分是完全不受限（完全独立）同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的满意度，评分也是从1分（完全不满意）到10分（完全满意）,1=全部依赖,10=完全独立,1=全部不满意,1=完全满意,在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以选择作业治疗临床治疗目标通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗的满意程度根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前后功能和满意度的改变,生产活动,自理,娱乐休闲,表2-3：COPM评定表,案例分析,患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女（3岁一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮植于截肢处,案例分析,目前情况P：残肢感觉异常，健肢轻度髋关节活动度降低，生活态度积极乐观E：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭支持）O：日常生活自理，偶尔参加社交活动,表2-3：COPM评定表,作业治疗记录,第四节,作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程的记录，包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录形式包括文字、符号、图表、图形等资料的总和，包括门(急)诊治疗性文书和住院治疗性文书,作业治疗记录,来源导向的医疗记录,问题导向的医疗记录,医疗记录的整理,文件记录内容的整理：主观、客观、分析、计划(SOAP)内容的逻辑顺序：适应整理格式的指导原则,个别化教学计划,标准化的MEDICARE格式,电脑化的文件记录,记录卡,活页及填空表格,书信格式,内容呈现的形式,SOAP等格式记录,1.来源导向（source-oriented）医疗记录2.问题导向(problem-oriented）医疗记录,医疗记录的整理,来源导向的医疗记录（SOMP）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。,来源导向的医疗记录,顺序,医师的记录护士的记录物理治疗师职能治疗师检验结果,内容,1.资料2.问题3.治疗计划4.目标5.进展记录6.治疗效果,缺点：,1.费时花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。,2.各自为政，缺乏沟通会带来新的问题,问题导向的医疗记录（POMB），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。,问题导向的医疗记录,顺序,资料库（database）问题表（problemlist）治疗计划（treatmentplans）进展记录（progressnotes）出院记录（dischargenotes）,内容：每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料各医疗人员的记录可以记录在同一页上。优点：各部门间有了更好的沟通，在调阅医疗记录时，能更容易找到需要的资讯。,目前最常用的资讯整理方式为SOAP主观:Subjective客观:Objective分析:Analysis计划:Plan是POMR（problem-orientedmedicalrecord）方式的一部分。,文件记录内容的整理,在S的记录区记载着主观资料由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人（significantother）所提供的资讯。医疗人员在每次见到患者时，都会面谈和问问题，而这些有关患者疾病的症状（symptoms）及功能不良的叙述都会被放在主观记录区。,S：患者主观资料（Subjectivedata）,S：患者主观资料（Subjectivedata）,在O的记录区是客观的资料可由任何受过相同训练的医疗专业人士再次加工或是加以确认的客观资讯这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它必需以功能性动作或活动的术语来描述。,O：患者客观资料(Objectivedata),O：患者客观资料(Objectivedata),治疗师在诊疗过程中用各种方法获得的各种真实的资料体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果及其他辅助检查获得的资料,还包括患者的态度、行为等治疗师所看到及所感觉到（视觉和触觉观察）的所有有价值的观察记录,描述患者的功能时要包含的信息,A为评估记录区。在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及目标。在进展记录中，将S及O记录区中的资料进行总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况。,A：患者资料分析(Analysisdata),例子1.右手运动能力得到提高;2.能够从床转移到椅子里。分析右手运动能力提高了多少？是右手的哪一部位？是手肘还是手呢？,分析举例,分析通过什么方法转移到椅子里？希望他们是朝健侧还是患侧转移？你认为他们需要多少的协助？,分析举例,P:对患者的治疗计划（Plan）,治疗计划是作业治疗师根据患者的评估结果，针对患者的所制订的后续治疗计划。治疗策略（治疗目的和具体治疗方式）、对患者的教育等。治疗计划要体现以患者为中心、预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式的全方位考虑。,P指的是计划，描述接着会发生的状况。在评估报告中的这个记录区中记载治疗师治疗计划的概述。在进展记录的这个记录区中，治疗师描述在下次治疗时及之前，他/她所必须完成的工作。,P:对患者的治疗计划（Plan）,进展记录,以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载的物理治疗诊断是什么。将主观及客观资料放在最前。将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较。当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、若与完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义。讨论物理治疗未来的治疗计划。,整理SOAP格式的指导原则,1.SOAP,DEP,PSPG,FOR等，用手写、口诉、打印等方式记录2.活页单（flowsheets,举例6,7)、填空表格（fill-in-the-blankfor