卒中语言障碍的评价与治疗

卒中患者的语言障碍的康复,中国康复研究中心卫冬洁,语言是人类智慧的结晶，是一种后天获得的较为高级的功能，所以，它较其他功能更易于遭到损害，并难以重建。,一、失语症的定义,失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损(Benson)。,二、失语症病因和发生率,1脑血管病变2脑外伤3脑肿瘤4脑组织炎症5其它,最常见的病因,发生率,Brust曾观察了850名脑血管病的急性期患者发现21%有失语症，我国的研究资料显示至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种的言语障碍。,临床表现,听觉理解障碍,口语表达障碍,阅读障碍,三、失语症临床表现,书写障碍,语音理解障碍,语意理解障碍,阅读理解障碍,朗读障碍,最常见的症状,1、发音障碍2、说话费力3、错语4、杂乱语5、找词和命名困难6、刻板语7、持续性言语8、模仿语言9、语法障碍10、言语的流畅性与非流畅性11、复述障碍,语音错语(香蕉香猫)语义错语(桌子椅子）新语（铅笔磨小）,单音：“嗒”，“八”，词：“妈妈”，“人呀”。任何回答都用刻板语,持续重复同样的词和短语,重复检查者的话,1、构字障碍2、镜像书写3、书写过多4、书写惰性5、错误语法6、象形书写7、书写不能,见于右侧偏瘫用左手者，书写笔画正确，但方向相反,以图标志,写一字词后，写其他词时，仍不停的写前面的字词,四、失语症的分类,运动性失语(BrocaAphasia,BA)感觉性失语(WernickeAphasia,WA)完全性失语(TotalAphasia,TA)传导性失语(ConductionAphasia,CA)经皮质感觉性失语(TranscorticalsensoryA,TCSA)经皮质运动性失语(TranscorticalmotorA,TCMA)经皮质混合性失语(MixedtranscorticalA,MTCA)命名性失语(AmnesticAphasia,AA)皮质下失语(SubcorticalAphasiaSCA),以口语表达障碍最为突出特点,以口语理解障碍为突出特点,如何评价失语症？,1、判定患者有无失语症、失语症的类型和轻重程度。,2、了解各种影响患者交流能力的因素。,3、评定患者残存的交流能力。,五、失语症评定,失语症评价目的,4、确定治疗目标及制定详细的治疗计划。,国际上常用的失语症检查法,（1）波士顿诊断性失语症检查（BDAE）由27个分测验组成，分为五个大项目，会话和自发性言语，听觉理解，口语表达，书面语言理解书写。此检查能详细，全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。,国际上常用的失语症检查法,（2）西方失语症成套测验（WAB）该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。,失语症评价流程,失语症筛查失语症精查失语症的预后,失语症筛查,言语表达听觉理解阅读和理解高级皮层机能其他观察,国内常用的失语症检查方法,汉语标准失语症检查亦称中国失语症检查法（CRRCAE），由中国康复中心参考日本标准失语症检查，于1990年编制完成，已经正式用于临床。此检查由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听和计算。此检查适合成人失语症患者。,感觉性失语,失语症严重度的评价,目的：利用各种方法改善患者的语言机能和交流能力，使之尽可能象正常人一样生活。,六、失语症的康复治疗,适应症：原则上所有失语症都是适应症，但有明显意识障碍，情感，行为异常和精神病的患者不适合训练。,六、失语症的康复治疗,不同程度失语症的长期目标,语言训练开始时间应是患者意识清楚，病情稳定，能够耐受集中训练30分钟左右，即可逐渐开始训练。,训练开始的时间,尽管发病36个月是失语症恢复的高峰期，但对发病23年后的患者经过训练也会有不同程度的改善。当然恢复的速度明显较早期慢。,训练开始的时间,失语症的语言训练时间：,每日1-2次每次30分钟，耐受力差者也可从15-20分钟开始,选择训练课题,1、内容：优先选用日常用语，尽量选择患者感兴趣、与职业或爱好有关的内容；2、难度：训练中所选课题应设计在成功率为70-90%的水平上。,不同类型失语症的重点训练课题失语症类型训练-命名性失语口语命名，文字称呼Broca失语口语、文字表达，构音训练Wernicke失语听理解、会话、复述传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础-,不同语言模式和不同病情程度的训练课题,语言模式程度训练课题听理解重度单词与画、文字匹配是或非反应中度听短文做是或非反应、正误判断、口头命令轻度在中度基础上，文章更长，内容更复杂读解重度画和文字的匹配，（日常物品，简单动作）中度简单书写命令轻度执行命令，读短文回答问题；长的书写命令的执行，读长篇文章（故事等）后回答问题。,不同语言模式和不同病情程度的训练课题,语言模式程度训练课题-说话重度复述（单音节、单词、问候语）中度复述（短文），动作描述（情景画，漫画描述）。轻度事物的描述，日常生活话题的交谈。书写重度姓名、听写（日常物品单词）。中度听写（单词-短文）轻度听写（长文章）、描述性书写、日记。其它计算（练习、钱的计算）、绘画、写信、查字典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。,失语症治疗方法,（一）刺激法的训练（二）实用交流能力的训练（三）非言语交流方式的训练,1.传统的刺激法（Schuell）通过刺激患者残存的功能以达到代偿。2.阻断去除法（Debloking）3.功能重组法,（一）刺激促通法,传统的刺激法（Schuell六原则）,1.给予适当的语言刺激2.给予强的听觉刺激3.给予反复的刺激4.引出相应的反应5.选择性强化正反应6.多途径的语言刺激,选用适当的刺激、难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成为宜,是刺激疗法的基础，听觉模式的障碍在失语症中也很突出,可以提高其反应性,一个刺激引出一个反应，是评价刺激是否恰当的唯一方法,当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正强化）,相互促进提高效果,1、听理解训练2、发音模仿训练3、口语表达训练4、阅读理解及朗读训练5、书写训练,具体训练内容：,1）让患者照镜子检查自己的口腔动作是不是与言语治疗师做的口腔动作一样。,1、发音模仿训练：,2）患者模仿治疗师发音，包括汉语拼音的声母、韵母和四声。3）言语治疗师画出口形图，告诉患者舌、唇、齿的位置以及气流的方向和大小。,1、口形训练：,t,d,2、听理解训练：,（1）词语听理解训练：每次出示一定数量的实物、图片或词卡，说出其中一个物品名称后令患者指出相应的物品图片或物品。,是治疗重要的一步,2、听理解训练：,由从易到难，从物品名称到物品功能、属性特性。从词语到语句。,2、听理解训练：,（2）执行命令训练：把一定数量的图片和物品放在病人面前，要病人完成简单的动作。如“闭上眼睛”、“洗洗脸”、“倒水”等，逐渐增加信息量，使指令逐渐复杂。“拿出你的毛巾和肥皂，洗洗脸”。,2、听理解训练：,（3）记忆训练：逐渐增加刺激项目，以扩大短时记忆的广度。,3、口语表达训练：,（1）单词练习：从最简单的数字、字母开始让患者自动的、机械地从嘴里发出。,3、口语表达训练：,（2）复述单词：先进行听觉训练，图片与对应文字卡片相配如“汽车来了”。患者说的不对时，可以重复正确的答案。,3、口语表达训练：,（3）复述句子、短文：用以上练习中所用的词组，同其他语词组合成简单的句子或短文反复练习。,3、口语表达训练,（4）叙述练习：,口语表达训练应以日常用语为主，逐渐增加句子的长度和复杂性，同时注意纠正患者错误的声调和语调。,4、阅读理解及朗读训练：,（1）视知觉训练：在病人面前放置单个字及与字相匹配的图，让病人认识单词，并进行词-图匹配。,4、阅读理解及朗读训练：,（2）词语理解训练：在一堆字卡中挑选出内容相关的两个字，让病人指出先后顺序。,洗,脸,4、阅读理解及朗读训练：,（2）词语理解训练：选择多个字让病人排成词组。采用语句-图画相匹配的方式，让病人如图语句找出相应的图画。,早,吃,小,餐,朋,友,4、阅读理解及朗读训练：,（2）词语理解训练：让病人执行短的书面语言指令。,把筷子放在碗上,4、阅读理解及朗读训练：,小红（3）短文理解训练：小红、小兰和小军参加运动会。小兰参加跳远项目，小红和小军分别参加男女百米赛跑。小红夺得百米赛跑冠军，受到表彰。,A.小兰参加了百米赛跑B.小军夺得了百米赛跑冠军C.小红参加了跳远项目D.小军参加了百米赛跑,（4）朗读训练：对于重症患者，把日常常用字、词或短句写在卡片上，由简到繁、由短到长反复读给患者听，然后鼓励患者一起朗读，最后让其自己朗读。对于轻度患者，可在一开始让其阅读短文。遇到遗忘的再一一教给他，直至他全部掌握后再另换文。,4、阅读理解及朗读训练：,5、书写训练：,（1）抄写阶段：让患者临摹、抄写和听写单词，镜像书写患者，早期只能从抄写数字1-10开始。右手瘫痪者，应鼓励患者用左手写。,5、书写训练：,（2）随意书写阶段：让患者看动作图片，写短句；,5、书写训练：,（3）自发书写阶段：当患者抄写作业达到60%-70%正确时，可考虑进行自发书写训练。采用记日记和给朋友写信的形式。作业：列出一天要做事情的日程表。,正确反应：除了按设定时间做出的正确回答外，还包括延迟反应和自我更正，均以（+)表示，不符合设定标准的反应为误答，以（-）表示。无反应时给予提示，连续无反应或误答要考虑预先设定的课题难度是否适合患者的水平，应下降一个等级进行治疗。当连续3次正答率大于80%以上时，即可进行下一个课题的治疗。,评价：,在总的原则下，根据失语症患者程度和水平不同灵活运用。治疗-再评价-调整训练计划-治疗,构音障碍评定与治疗,构音障碍：支配言语运动的神经系统的损害和肌肉病变造成的发音器官的肌肉无力、瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常，表现为发声困难、发音不准、咬字不清、音量、音调及速度、节律等异常。,构音障碍评定：反射：咳嗽反射、咽反射发音器官：观察唇、舌、喉、下颌、软腭、口唇是否异常言语：读字、会话评定发音、语速和口腔是否异常,评定内容,评定方法,实验室检查：电视荧光放射照相术,构音器官功能检查,构音器官的评估,呼吸1、呼吸类型2、呼吸次数，3、最长呼气时间4、快呼气喉功能1、最长发音时间2、音质、音调、音量，3、音调、音量匹配面部1、对称与否，2、麻痹，3、痉挛，4、眼睑下垂5、口角下垂，6、流涎，7、怪相、扭曲、抽搐，8、面具脸，9、口式呼吸口部肌1、撅嘴，2、咂唇，3、示齿，4、唇力度,构音器官的评估,硬腭1、腭弓，2、新生物，3、黏膜下腭裂腭咽机制1、大体观察（软腭、悬雍垂、扁桃体），2、软腭运动，3、鼓腮（鼻漏气、口漏气），4、吹气舌1、外伸，2、舌灵活度，3、舔唇左右侧下颌1、颌张开闭合，2、咀嚼范围反射1、角膜反射，2、下颌反射，3、眼轮匝肌反射，4、呕吐反射，5、缩唇反射，6、口轮匝肌反射,构音检查,单词检查,文章检查,构音障碍的治疗,1、放松训练痉挛型构音障碍的病人，往往有咽喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力也增高，通过放松肢体的肌紧张可以使其相应地放松。取放松体位，闭目，精力集中于放松的部位。,构音障碍的治疗,2、呼吸训练呼吸是发音的动力，而且必须形成一定的声门下压力才能有理想的发音。腹式呼吸、口鼻呼吸分离训练、呼吸器训练、吹蜡烛训练（吹薄纸片）,构音障碍的治疗,3、构音改善的训练下颌舌唇运动训练通过构音器官检查可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良，它们的运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解。对镜练习，使用冰刺激，压舌板等。,构音障碍的治疗,4、克服鼻音化的训练鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音，治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。“推撑”疗法，打哈欠和叹息疗法，训练发舌后部音如g、k。引导气流法（吸吸管，吹哨子，出蜡烛等）用细毛刷、冰块等物直接刺激软腭，刺激后立即发元音,构音障碍的治疗,5、克服费