第七篇-第二十九章-痛风

最新痛风临床诊疗指南与进展,第三军医大学西南医院内分泌科,痛风与高尿酸血症发病率日益增高已成为当今尤其是中老年的常见病反复发作痛风性关节炎、痛风石、尿路结石、高尿酸性肾病等导致许多合并症；高尿酸血症还可结缘肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑梗死等；给临床治疗带来困难。,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease,痛风（gout）是体内慢性嘌呤代谢障碍引起的疾病。主要由于尿酸生成增加及（或）尿酸排泄减少，尿酸在体内沉积，引起的病理生理改变。表现为高尿酸血症（hyperuricemia）反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石、尿酸性肾病，常伴尿路结石严重者呈关节畸形及功能障碍。仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于“痛风”的范畴。,当尿酸持续高浓度，呈过饱和状态时，血尿酸就会结晶沉积在组织中，雌激素降低、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和PH降低，也可促使尿酸盐析出。高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础，然而，高血尿酸者仅10%左右发生痛风；而有少部分痛风急性发作时血尿酸却在正常范围，这说明痛风的发病原因还很复杂，痛风和高尿酸血症是应该区别的两个概念。,无高尿酸血症-无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风,1%痛风患者血尿酸始终不高,1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症生化类型痛风临床疾病,嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,根据西南医院药学部国家临床药理基地购药数据显示:长江流域六城市（上海市、南京市、杭州市市、武汉市、重庆市、成都市）138家医院使用抗痛风药物，重庆地区高尿酸血症和痛风的治疗尚未普及，药物使用在六城市中是最低的，见下表（表1）,一、流行病学,近年来,随着饮食结构的变化,摄入动物蛋白及脂肪的增多痛风英国患病人数已达总人口的1%，美国为0.28%，加拿大男(30),女(50)发病率2%,80岁为9%.高尿酸血症的患病率：一般为2%18%,新西兰的毛利人为总人口10.4%,美国成人为10.1%。印尼的爪哇人为1.7%,。,我国痛风患病率：目前在一般人群达0.84%，约有1200万人；其中95%为男性患者；男女之比约为201。由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）高尿酸血症：我国约有1.2亿（约占总人口的10%）；高发年龄男性为5059岁，女性于绝经期后（雌激素有促尿酸排泄）有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风.,原发性痛风患病率男性高于女性,男女之比约为201高尿酸血症患病男女之比为21高发年龄组男性5059岁,女性绝经期后（雌激素有促进尿酸排泄有关）。10%-20%有阳性家族史，双亲有高尿酸血症或痛风患者，比单亲有高尿酸血症或痛风病患者病情重，且可见儿童期发病,二、病因和发病机制,原发性高尿酸血症和痛风即由嘌呤代谢障碍引起尿酸生成过多和（或）尿酸排泄减少。1%查明先天性酶缺陷，大多原因不明。有以下两种类型：多基因遗传缺陷，引起肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症,酶及代谢缺陷，为X染色体显性遗传，如1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增强，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷症，均可使嘌呤合成增加，导致尿酸生成增加。痛风患者中由尿酸生成增多所致者仅占10%左右大多数均由尿酸排泄减少所致,5-磷酸核糖+ATP,PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,PRPP合成酶活性增强,次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷,参与尿酸代谢的3种嘌呤核苷酸:IMP（次黄嘌呤核苷酸）AMP（腺嘌呤核苷酸）GMP（鸟嘌呤核苷酸）。嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及GMP、AMP和IMP对酶的负反馈抑制的调节。人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP浓度,而PRPP合成酶、HGPRT、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶以及黄嘌呤氧化酶(xanthineoxi-dase)为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶,黄嘌呤氧化酶氧化次黄嘌呤黄嘌呤尿酸,A、嘌呤核苷酸代谢,黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶(-)(-)次黄嘌呤别嘌呤醇（药）别嘌呤醇与次黄嘌呤类似竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，别嘌呤醇与5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP）反应生成别嘌呤核苷酸，消耗(PRPP）使其减少；别嘌呤核苷酸与次黄嘌呤核苷酸（IMP）结构相似，可反馈抑制嘌呤核苷酸从头合成的酶，使嘌呤核苷酸的合成减少，尿酸生成降低。,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,分子遗传学研究:发现本症为性联染色体遗传,但外显不全。编码次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)的基因HPRT、编码5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶的PRS基因的移码、错位、缺失等突变造成酶活性降低或升高,使血尿酸升高,产生高尿酸血症和痛风N5,N10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T突变、3肾上腺素能受体基因Trp64Arg突变也可能与高尿酸血症相关。对此病基因水平的诊断与防治有待进一步研究。,B、尿酸代谢与尿酸的清除1.尿酸代谢人体的尿酸有两个来源：A.内源性:由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成尿酸,或核酸分解代谢产生尿酸,约占体内总尿酸的80%。B.外源性:从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来,约占体内总尿酸20%。对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更重要。,2.尿酸的排泄与分解正常人体内尿酸池平均为1200mg,每天产生750mg,排出5001000mg。70%的尿酸经肾脏排泄30%经胆道和肠道排泄嘌呤合成代谢增强及(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸增高的原发机制血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡,3.尿酸清除过低24h尿酸排泄少于600mg为尿酸排泄不良,约占原发性高尿酸血症的90%,肾小管排泌尿酸功能障碍,可能属多基因遗传缺陷。高尿酸血症患者的尿酸排泌减少与血浆极低密度脂蛋白(VLDL)水平呈负相关由高水平VLDL和载脂蛋白E2等位基因介导,4.尿酸生成过多24h尿尿酸排泄超过1000mg为尿酸产生过多。可能属多基因遗传缺陷原发性高尿酸血症患者中占10%(1)5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase,PRPS)活性增加，引起PRPP合成过多,嘌呤合成增加,尿酸产生过多,(2)次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）部分缺失,5.尿酸盐的损害：尿酸盐结晶沉积在皮下成为结节状硬结称为痛风石;沉积于肾脏可产生间质性肾炎,沉积在肾脏的尿酸钙结石体积逐渐增大可产生肾绞痛及肾梗阻,严重者可导致肾功能衰竭,6.老年人易患高尿酸血症及痛风的特点60岁高尿酸血症发生率为11.25%-16.9%(422例痛风中,60岁患者占32.7)老年人肾动脉的硬化,肾小管排泌功能降低,老年人易患多种疾病,如高血压、冠心病、心衰、高血脂、慢性肾病、前列腺疾病、糖尿病、酮症酸中毒、乳酸中毒、甲亢或甲减、甲旁亢、酒精性酮症等也都可损害肾，而影响尿酸排泄。老年人患病多,必然要使用多种药物,如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿斯匹林(小于300mg/d的剂量)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、烟酸、部分泻药、非甾体消炎止痛药、环孢酶素等均可使肾小管的排泌功能降低,7.高尿酸血症与代谢综合征它作为动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素与代谢综合征的肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗等密切相关。与肥胖、血脂异常明显相关,加重2型糖尿病的代谢紊乱,糖尿病也使高尿酸血症患者的代谢紊乱加重,两者共同促进了动脉粥样硬化及冠心病和高血压的发生。原发性高血压中高尿酸血症约占30%,它被认为是高血压性肾硬化、肾小管功能受损、肾排出障碍所致。另据报道:高血压患者血尿酸在297410mol/L相对危险性显著增高,并呈量效依赖关系,血尿酸416mol/L较尿酸238mol/L缺血性心脏病的死亡率增加4.8倍。,8.糖尿病合并高尿酸血症发病机制为:(1)高胰岛素血症:胰岛素能刺激肾脏对尿酸的重吸收,使尿酸排泄减少,血尿酸升高。(2)高血压、老龄化、肾动脉硬化引起肾功能减退,尿酸排泄减少,血尿酸升高。(3)某些药物影响尿酸排泄:小剂量阿斯匹林(2000ml,可饮用白开水、淡茶水、小苏打水;(2)饮水不应等口渴时集中、大量饮用,每日按56次饮用较适宜;(3)饮水尽量在晚上8时以前完成,老年人存在不同程度的肾小管浓缩水分能力下降,夜晚饮水,易造成夜尿多,影响睡眠;(4)注意肾功能及心功能,以防水肿、心功不全.尿酸在尿液中的溶解度与pH值有关,随着尿液pH值升高,尿酸溶解性也增加。换言之,多吃新鲜蔬菜水果,有利于尿酸的排泄,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA(高尿酸)相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,（二）急性关节炎期的处理除了上述一般处理外，应卧床休息、抬高患肢、防寒保暖，关节疼痛缓解后方可活动。由于降尿酸药物没有抗炎止痛作用,而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移,故在痛风性关节炎的急性期不宜使用而只适宜慢性痛风的治疗。当痛风急性发作时,还常使用以下药物抗炎止痛:抑制粒细胞浸润药,如秋水仙碱;非甾体抗炎药,如吲哚美辛、保泰松、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等;糖皮质激素类,如强的松等作对症处理,常用药物有以下几种。1.秋水仙碱对痛风急性发作有特效，一般于服药后数小时内疼痛症状减轻，开始剂量为每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解，或出现腹泻等强烈的胃肠道副作用，或虽用至最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。通常服用4-8mg后，2448小时内约90%以上患者得到缓解。0.5-1mg/d,可用于预防发作。秋水仙碱可导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、呼吸抑制等,2.非甾体类抗炎药由于秋水仙碱不良反应较大且痛风急性发作的24小时后疗效减低,非甾体类抗炎药(NSAID)成为治疗急性痛风关节炎的一线用药。此类药物包括保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量，而在症状缓解时逐渐减少剂量。如吲哚美辛开始剂量为50mg，每6小时1次，症状缓解后按此剂量继续2472小时，以后逐渐减量至每次25mg，每日23次。,新上市环氧化酶（COX-2）选择性抑制剂西乐葆200mg和美乐西康7.5mg每日1-2次口服，疗效较好，对胃肠道、肾脏的副作用较小，美洛昔康,7.5mg/d.塞来昔布200mg/d,罗非昔布25-50mg/d.可选用。尿酸盐微晶可以激活单核吞噬细胞中COX2蛋白表达，其研究证明COX2参与了痛风的炎症反应进程COX2选择性抑制剂与非甾体类镇痛消炎药一样都存在类似的肾毒性,可使结肠炎、溃疡恶化导致肠壁穿孔。,对下列病人仍需谨慎用COX2选择性抑制剂和非甾体类镇痛消炎药：有溃疡病或上消化道出血史者，有高血压或充血性心力衰竭者，联合使用糖皮质激素或抗凝剂，同时使用两种以上非甾体类镇痛消炎药药物者，同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者，长期吸烟、饮酒者，年龄大于65岁者。,3.糖皮质激素治疗急性痛风有较好的疗效,口服泼尼松20-30mg/d,410d,逐渐减量至停用。亦有推荐小剂量泼尼松15mg/d,连用2d,然后5mg/d,再用2d。关节腔内注射甲泼尼松龙效果更显著,每关节腔内525mg/d。曲安奈德60mg/d，14d。激素治疗后，最好应用消炎痛或秋水仙碱维持一周。促肾上腺皮质激素4080U,每624h一次。糖皮质激素治疗适用于不能耐受秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗的患者。亦用于老年患者、肝肾功能不全和心力衰竭的患者。用药时间一般较短,不良反应较少见,FamAG.Treatingacutegoutyarthritiswithselectivecox-2inhibitorsJ1BMJ,2002,325(7371):980981.,（三）间歇期和慢性关节炎期处理虽经上述治疗，关节炎不易控制、症状仍反复发作者，应用下列药物进行治疗。1.促进尿酸排泄的药物此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。常用药物及剂量苯溴马隆（立加利仙）50-100mg,每天一次；丙磺舒0.25-0.5g,每天三次。(丙磺舒致可致老年痛风患者血尿)。,治疗目标,血尿酸357umol/l(6mg/dl),急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50-100mg每日一次早餐后服，有肾功能不全时（Ccr1100mg的患者对于无症状的高尿酸血症患者：24h尿中尿酸排泄量5.9mmol(1000mg)；经饮食控制或停用影响尿酸代谢药物,血尿酸仍持续6个月535.5mol/L(9mg/dl);,合并高血压、冠心病、糖尿病、尿路感染等。反之不必使用抑制尿酸药物总不良反应:发生率约为20%,过敏反应综合征占10%,其死亡率高达25%（后续过敏反应综合征）。,痛风患者在什么情况下使用排尿酸药或抑制尿酸生成药:应根据患者的肾功能情况决定。肾功能正常或轻度损害者,当尿酸排出减少或正常时,可用排尿酸药;中度以上肾功能受损者,如果使用排尿酸药,可能会造成尿酸盐结石而加重肾损害,此时应选用抑制尿酸生成药物。无论是选用排尿酸药还是抑制血尿酸生成药,用药剂量都是采用小剂量逐渐递增法,这样既可避免大量尿酸盐在肾小管及间质沉积,引起急性尿酸性肾病,又可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作。维持长期服药使血清尿酸盐必须低于5.5mg/dl的水平,才能防止其在组织中沉积。,苯溴马隆(立加利仙)与别嘌醇治疗高尿酸血症临床效果对照方法:48例患者,随机分为两组,分别口服苯溴马隆(立加利仙)50mg(每日1次)及别嘌醇100mg(每日1次)进行治疗3个月结果:临床疗效观察及血尿酸测定表明,苯溴马隆(立加利仙)治疗组明显优于别嘌醇治疗组。结论:苯溴马隆(立加利仙)治疗高尿酸血症疗效更为显著、可靠。,韩文娟钱培玲顾咏亮上海医药2004年第25卷第10期:468,立加利仙含苯溴马隆(benzbromarone),它作用于肾近曲小管,能降低过高的血清尿酸含量及抑制重吸收,并在持续服药期间稳定地保持尿酸排泄正常,使治疗后的血尿酸值保持正常,其作用迅速可靠,不良反应小。别嘌醇是抑制尿酸合成的药物,别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶,阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少尿酸的生成,使血和尿中的尿酸含量减低到溶解度以下水平,防止尿酸形成结晶沉积在其他组织内,别嘌醇亦通过对次黄嘌呤-鸟嘌呤酸核酸转换镁作用抑制体内新的嘌呤合成.,注意促尿酸排泄剂导致痛风急性发作不宜过早应用苯溴马龙,应首先考虑非药物降尿酸方法,如严格低嘌呤饮食,保证足够的尿量,纠正尿pH,戒酒,减轻过重的体重,避免过劳,停用噻嗪类利尿剂等。当血尿酸水平适当下降后,再小剂量应用苯溴马龙,同时联用非类固醇类抗炎药或小剂量秋水仙硷预防痛风性关节炎急性发作,秋水仙碱治疗46周,近期有研究者主张延长至6个月。或根据血尿酸水平调整用药量,血尿酸水平达标后以小剂量维持治疗。,王滟,刘治军,潘琦。临床误诊误治2005年9月第18卷第9期:640,24小时尿尿酸排泄量6.0mmol以上的患者,合并尿酸肾结石的机率增加。一般认为24小时尿尿酸排泄量3.6mmol(600mg)以上的患者属尿酸生成增多型，建议不用苯溴马龙。有报道在无肾小管功能异常的情况时,苯溴马龙可以轻度减低血清肌酐水平,但是24小时尿肌酐清除率低于45ml/min时,建议不用苯溴马龙。尿酸生成过多型的高尿酸血症,主要应用抑制尿酸生成的药物。,当单用一类药物，血尿酸仍535mol/L(9.0mg/dl)时，痛风石形成者可用两类降尿酸药物。血尿酸控制标准；一般应降至386.6mol/L以下；357mol/L(6.0mg/dl)能有效地防止复发。297.5mol/L(5.0mg/dl)以下时痛风石可逐渐被吸收，能预防关节破坏和肾损害。,致死性别嘌呤醇超敏综合征无症状高尿酸血症经别嘌呤醇治疗后，有约2%患者可发生皮疹,同时,据估计有0.4%的患者,尤其是肾功能衰竭或同时使用噻嗪类利尿药治疗的患者,可发生严重的特异性反应,称为别嘌呤醇超敏综合征。此综合征特征为皮肤反应、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累死亡率达25%。,Fatalallopurinolhypersensitivitysyndromeaftertreatmentofasymptomatichyperuricaemia(周海涛译)英国医学杂志中文版2005年12月第8卷第6期：378,病例报告：80岁，尿酸值为517mol/L,诊断无症状性高尿酸血症,服用300mg/d别嘌呤醇。6周后,患者出现乏力、纳差、发热、腹泻、黄疸、腹痛以及皮肤搔痒。既往病史有十二指肠溃疡、高血压以及慢性肾功能不全,患者服用奥美拉唑及速尿治疗。查体:有发热、肝大、黄疸以及皮肤剥脱。白细胞计数为15.4109/L,嗜酸性粒细胞为16%。肌酐645mol/L,谷丙转氨酶为328IU/L,碱性磷酸酶为6567IU/L，总胆红素535mol/L。凝血酶原时间(PT)显著延长。未检测到乙肝、丙肝抗体,无抗核抗体和抗线粒体抗体。腹部超声及CT扫描检查均正常。停别嘌呤醇,每天60mg强的松治疗。在随后数天中,该患者临床状况恶化,肝功能进行性衰竭并出现肝性脑病,最终死亡。尸检显示有肝脏肉芽肿和胆汁瘀积。,药物超敏综合征为一种与服用药物相关的严重特异质反应,也称为“伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹”(DRESS)及“药物诱导的迟发性多器官超敏综合征”(DIDMOHS)。最常见的触发药剂为抗癫痫药物(苯妥英、苯巴比妥及卡马西平)、磺胺类药以及别嘌呤醇。其他药物包括米诺环素、氨苯砜、拉莫三嗪、异烟肼、金盐以及抗逆转录病毒的奈韦拉平和阿巴卡韦。,其症状常于开始治疗后的2至6周发生。患者可有弥漫性皮肤反应,包括斑丘疹、中毒性表皮坏死松解症、多形红斑以及剥脱性皮炎。也可发现有相关皮疹、眶周或面部水肿、发热、淋巴结病、器官功能紊乱、实验室检查异常,包括白细胞增多、嗜酸性细胞增多以及肝脏酶学浓度升高。别嘌呤醇超敏综合征有着区别于其他药物所致超敏综合征的临床特性:常无淋巴结病,但肾脏受侵更加常见，常通过临床诊断。其死亡率可达到25%。主要死因为肝或肾功能衰竭、败血症、胃肠道出血以及皮肤剥脱。,发病确切机制尚不清楚;现有资料支持免疫因素、药物代谢产物蓄积以及病毒感染因素共存。诊断标准:明确的别嘌呤醇暴露史没有暴露于其他可致相似临床表现的药物史临床表现包括:1.至少有下述主要标准中的两项:肾功能恶化急性肝细胞损害皮疹,包括中毒性表皮坏死松解症、多形红斑、弥漫性斑丘疹或剥脱性皮炎中任一即可或者:2.一项主要标准加下述至少一项次要标准:发热嗜酸性粒细胞增多白细胞增多,别嘌呤醇的脱敏治疗治疗措施:包括终止使用损害性药物以及支持治疗。类固醇激素的使用尚存争议。可脱敏治疗：取2片100mg,研碎，配制成2g/L的混悬液，取10ml混悬液稀释至100ml,脱敏起始剂量为50g/d,每3d增加一次剂量。高敏感者起始剂量为10-25g/d,每5-10d增加一次剂量。一旦出现发热、皮疹、搔痒等及时停药，待症状完全消失后，以上次能耐受剂量的半量开始给药，5-10天增加一次剂量。,3.目前新疗法和新药物,A.吡格列酮(过氧化酶体增殖物受体激动剂,PPARr）尿酸钠参与了诱导的痛风相关炎症过程。吡格列酮可减轻尿酸钠诱导的动物体内炎症反应，该作用在尿酸钠诱导的大鼠腹膜炎早期即可出现，而在小鼠皮下气腔模型诱导后48h才表现出来。吡格列酮上述抗炎作用可能通过巨噬细胞来实现,B.爱西特(新型肌酐、尿酸吸附剂)在痛风患者中,不仅降低血尿酸,对BUN,Cr的降低也有作用,而且副作用少。爱西特片是新型广谱高分子吸附剂,具有发达的孔隙结构,有高度的吸附力,作用机理主要是在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸,从肠道排出,由于不吸收入血液,所以对肝肾无毒性。使用爱西特12周无明显副作用,痛风、高尿酸血症及肾功能不全的患者使用爱西特有明显治疗作用。单用爱西特治疗组血尿酸下降程度与单用别嘌醇治疗组相当,而肾功能改善强于别嘌醇。联合应用爱西特与别嘌醇则疗效更加明显。,左晓霞,罗卉,游运辉。中国现代医学杂志ChinaJournalofModernMedicineVol.13No.22Nov.2003：117,C.氨基葡萄糖(Glucosamine)商品名为维骨力,它是构成软骨细胞的主要成分,选择性地作用于骨性关节炎,具有治疗与修复结缔组织、消炎止痛的作用,其消炎止痛作用与非甾体类消炎药(如布洛芬)相似,但无后者的胃出血等不良反应,且耐受性良好。因其能降低痛风等引起的骨关节炎关节肿胀与疼痛、关节僵硬等症状,显著改善患者的生活质量而受到欢迎。2000年2002年长江流域6城市138家医院抗痛风药物用药分析统计有5个品种,为硫酸氨基葡萄糖、青风藤、苯溴马隆、别嘌醇、丙磺舒,分别占总用药金额的56.05%、18.42%、17.24%、8.02%、0.24%;,硫酸氨基葡萄糖可以抑制白介素1活性,减少促炎性细胞因子和其他参与骨关节炎的因子,具有抗炎的作用;通过抑制核因子2B的激活而减少对关节软骨的损害。临床研究资料提示,硫酸氨基葡萄糖能够缓解症状,减少关节结构破坏,减缓疾病的发展,长期服用很安全。维骨力250-500mg,3次/d,服药4-12周为一疗程，一年2-3个疗程。,D-1.氯沙坦（科索亚/ARB类）不仅降压而且降低血尿酸水平较治疗前下降(125s40)molL-1,氯沙坦50mg/d,降压机制已明确,其降尿酸机制尚不十分明确,可能是通过抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收使尿酸排泄增加,从而降低血尿酸水平.对慢性肾功能不全患者氯沙坦既能降压又能明显地降低血尿酸水平。氯沙坦能减少肾小管对尿酸的回吸收,抑制HCO3的回吸收使尿液碱化,避免形成尿酸结石,其他ARB无此作用。D-2.氨氯地平(络活喜/CCB类)长效钙通道拮抗剂有降尿酸作用。,E.非诺贝特（力平脂）是目前临床上常用的降甘油三脂(TG)为主的一种降脂药,国外有较多临床资料均显示非诺贝特同时有降血尿酸(UA)作用主要是由肾脏介导的。但停药3周后血尿酸反跳；其降尿酸作用与降脂作用无关降脂药:非诺贝特200mg/d,可使尿酸从(404.571.4)mol/L下降到(29183.3)mol/L,使肾脏排泄尿酸增加,减少血中的游离脂肪酸,从而增加胰岛素敏感性,蒋亦燕,陈素秀,吴兰豹JournalofChinesePhysician,August,2004,Vol6,No8:1142,氯沙坦（科索亚）和非诺贝特可同时使用,但需监测24h尿酸排泄量,以免形成肾结石。血压正常、尿pH酸性者，多饮水并服小苏打片,使尿pH保持在6.56.8,可以避免尿酸结晶沉淀形成结石;血压高者可服枸橼酸钾（代替小苏打）以减少钠的摄入。,MilionisHJ,ElisafMS.Managementofhypertensionanddyslipidemiainpatientspresentingwithhyperuricemia:casehistories.CurrMedResOpin,2000,16(3):1642170,F.雌激素治疗：雌激素有促尿酸排泄的作用，女性停经后口服雌、孕激素替代治疗3-12个月可使血尿酸显著降低，而血尿酸正常者无明显变化。G.其他药物；a.尿酸氧化酶功能性尿酸氧化酶缺乏者易感痛风，此酶使尿酸氧化易溶解，人工重组尿酸酶（rasburicase拉布立酶）已临床用于防治肿瘤溶解性高尿酸血症,Richette报告,10例患者经拉布立酶0.20mg/kg/月静注治疗6个月后,平均血尿酸从治疗前的10.21.9mg/dl降至6mg/dl。且在美国已获准儿科应用。,MukhinIV,IgnatenkoGA,NikolenkoVY.Dyshormonaldisordersingout:experimentalandclinicalstudies.BullExpBiolMed,2002,133:491-493.,b.febuxostat(FT)黄嘌呤氧化酶/黄嘌呤脱氢酶抑制剂，Teijin公司新合成的，显示出极好的活性,2004年10月份美国风湿病学学会发布期临床试验数据显示:它的疗效要优于别嘌醇.本品既对尿酸排泄障碍病人有效,亦对尿酸生成过多或其他原因导致的高尿酸血症有效，轻中度肾功不全可用，通过肝代谢。,张媛.药学进展2005年第29卷第3期第141页,c.奥昔嘌醇(oxypurinol)，Cardiome公司研制，是别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的病人,已完成期临床试验,d.抗肿瘤坏死因子a,对严重痛风减轻症状有