胰岛素治疗-指南到实践.ppt

胰岛素的使用,从最新指南到临床实践,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图如何运用指南解决临床问题,国内外糖尿病权威学术组织建议的血糖控制目标,美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）。,为什么将HbA1c6.5%确定为糖尿病血糖控制的靶值？,DCCT:微血管病变与血糖水平的关系,SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.,RelativeRisk(%),视网膜病变,糖尿病肾病,神经病变,微量白蛋白尿,HbA1C(%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,HbA1C和微血管并发症的关系,DCCT研究提示：,HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事件危险性的显著下降，HbA1c如果降至接近正常水平，可以预测其心血管疾病危险性会进一步降低。HbA1c6%与7%的患者，以及HbA1c7%与8%及以上的患者其心血管事件的累积发生率存在实质性差别.对于防止糖尿病血管并发症发生，不存在HbA1c的阈值。如果HbA1c在正常值范围以内，不会有糖尿病微血管病变的危险性。,UKPDS:慢性血管并发症与血糖水平的关系,平均A1c水平（%）,调整后的发生率/1000人-年,视网膜病变与血糖水平的关系,严格控制血糖应该从何时开始？,EDIC研究:,EDIC(TheEpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications)EDIC是在DCCT结束后，对参加DCCT的两组受试者继续每年进行1次随访共8年。EDIC研究目的：比较在DCCT中血糖水平的差异对两组受试者心血管疾病以及微血管病变的长期影响。,在DCCT结束时以及EDIC研究期间两组A1c水平,DCCT/EDIC研究：心血管事件,DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005,DCCT/EDIC研究：心血管事件,DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005,DCCT/EDIC研究提示：,以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降42%、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低57%。,“TheMetabolicMemory”,DCCT/EDIC研究小组根据其研究结果，于2005年提出“代谢记忆”学说：Evidenceforalong-termpersistenceofhyperglycaemia-induceddamage人体、动物以及体外细胞研究均证实，高血糖所致的代谢变化即使在血糖恢复正常后，仍会持续相当长的时间-代谢记忆。,DCC/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005,针对T2DM血糖控制对大血管病变影响大型临床试验,2型糖尿病(T2DM),诊断后年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,初发,诊断,UKPDS,微血管并发症,大血管并发症,ACCORD，ADVANCE，VADT,ADVANCE,VADT,ACCORDOutcomes:Intensivevs.Standard,ADVANCE,VADT,ACCORD研究对象的基本资料,UKProspectiveDiabetesStudy,20-yearInterventionalTrialfrom1977to19975,102patientswithnewly-diagnosedtype2diabetesrecruitedbetween1977and1991Medianfollow-up10.0years,range6to20yearsResultspresentedatthe1998EASDBarcelonameeting10-yearPost-TrialMonitoringfrom1997to2007Annualfollow-upofthesurvivorcohortClinic-basedforfirstfiveyearsQuestionnaire-basedforlastfiveyearsMedianoverallfollow-up17.0years,range16to30years,Post-TrialMonitoring:Patients,Post-TrialChangesinHbA1c,AnyDiabetesRelatedEndpointHazardRatio,Intensivevs.ConventionalGlucoseControl,MicrovascularDiseaseHazardRatio,Intensivevs.ConventionalGlucoseControl,MyocardialInfarctionHazardRatio,Intensivevs.ConventionalGlucoseControl,All-causeMortalityHazardRatio,Intensivevs.ConventionalGlucoseControl,UKPDS-PostTrialConclusions,Despiteanearlylossofglycemicdifferences,acontinuedreductioninmicrovascularriskandemergentriskreductionsformyocardialinfarctionanddeathfromanycausewereobservedduring10yearsofpost-trialfollow-up.Thefindingsstrengthentherationaleforattainingoptimalglycemiccontrolandindicateemergentlong-termbenefitsoncardiovascularrisk.,UKPDS:T2DM诊断时的血糖水平与预后的关系,Yearsfromrandomization,0,2,4,6,8,10,12,-2,-4,-6,6,14,12,10,8,FBG(mmol/L),DiabetesCare25:14101417,2002,MedianFPGduringthe3-monthdietaryrun-inperiodandoverthefollowing12years,Kaplan-Meierplotsformyocardialinfarctionandmicrovasculardisease,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,Yearsfromentry,Proportionofsubjectsremainingevent-free,100%,90%,50%,60%,70%,80%,MyocardialInfarction,Microvasculardisease,DiabetesCare25:14101417,2002,“Goodglucosecontrolshouldbestartedasearlyaspossibletodelayorpreventseriousdiabetes-relatedcomplications.”saidAlanD.Cherrington,PhD,president,AmericanDiabetesAssociationADAS.Diego2005,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南ACE/AACE血糖控制路线图ADA/EASD高血糖治疗共识如何运用指南解决临床问题,美国：糖尿病患者血糖控制达标率不理想,SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335342.,中国：糖尿病患者血糖控制达标现状,2003年中国地区的糖尿病血糖控制现状调查,30家三甲医院专科糖尿病中心，2729名治疗1年以上的糖尿病患者，其中97为2型糖尿病患者。,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C7.5%,有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生缺乏一个清晰的易于遵循的治疗流程近年来各种新的降糖药物不断面市，临床医生在控制血糖方面有了更多的选择带给临床医生更大的困惑为指导和帮助临床医生选择适当而易于掌握的高血糖治疗方案，各种指南以及共识的应运而生,国际权威组织高血糖控制共识制定背景,ACE/AACE,ADA/EASD高血糖控制共识,2005：ACE/AACEconsensusconferenceontheimplementationofoutpatientmanagementofDM2006：ACE/AACETreat-To-TargetRoadMap：toachieveglycemiccontrolinT2DM2006:ADA/EASDAtreatmentalgorithmforthemanagementofhyperglycemiainT2DM2008:ADA/EASDMedicalManagementofHyperglycemiainT2DM:AConsensusAlgorithmfortheInitiationandAdjustmentofTherapy,IDF近年重要的血糖管理建议,EASD/ADA高血糖治疗共识,血糖控制目标以HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到7%,DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009,2006EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,否,是,糖尿病诊断诊断确立,生活方式干预+二甲双胍,第一步,加磺脲类,加格列酮类,加基础胰岛素-最有效,加磺脲类-最便宜,加噻唑脘二酮类-无低血糖危险,加基础胰岛素,胰岛素强化治疗,第二步,第三步,Lifestyle+二甲双胍,DM诊断确立,Step1,Step2,Step3,2008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,Tier1,Tier2,2007ACE/AACE2型糖尿病血糖控制路线图,目的：指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的型糖尿病患者，应在初诊后3-6个月内，使患者的血糖控制全面达标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在3-6月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。,ACE降糖靶标A1C6.5%FPG6.0mmol/L餐前血糖6.0mmol/LPPG7.8mmol/L,EndocrPract.2007;13:260-268,AccessRoadmapat:,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,达到降糖目标,评价FPG/PPG,如果未达到HbA1c6.5%的目标,ACE/AACE降糖路线图,InitialA1c:6-7%,ACE降糖靶标A1C6.5%FPG6.0mmol/L餐前血糖6.0mmol/LPPG7.8mmol/L,EndocrPract.2007;13:260-268,AccessRoadmapat:,达到降糖目标,以PPG/FPG为目标,如果未达到HbA1c6.5%的目标,加强生活方式干预强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物联合SU、TZD和/或二甲双胍,ACE/AACE降糖路线图,InitialA1c:7-8%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,ACE降糖靶标A1C6.5%FPG6.0mmol/L餐前血糖6.0mmol/LPPG7.8mmol/L,EndocrPract.2007;13:260-268,AccessRoadmapat:,达到降糖目标,以PPG/FPG为目标,调整治疗方案(2-3月),监测/调整至药物最大剂量以达标,如果未达到HbA1c6.5%的目标,加强生活方式干预强化或联合治疗包括餐时胰岛素、肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物,ACE/AACE降糖路线图,InitialA1c:8-9%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,ACE降糖靶标A1C6.5%FPG6.0mmol/L餐前血糖6.0mmol/LPPG7.8mmol/L,EndocrPract.2007;13:260-268,AccessRoadmapat:,达到降糖目标,以PPG/FPG为目标,如果未达到HbA1c6.5%的目标,ACE/AACE降糖路线图,InitialA1c:9-10%,未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图,ACE降糖靶标A1C6.5%FPG6.0mmol/L餐前血糖6.0mmol/LPPG8.5%,T2DM治疗的重要理念,ACE/AACEconsensus/ADA/EASDguidelines：早期血糖控制达标强化治疗尽可能将A1C控制在接近正常的水平(8.5%,Case3,在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用NPH10U注射，根据FBG监测结果逐渐增加剂量至20U/晚，FBG控制在5.8-7.3mM。3月后复查HbA1c:7.6%CGMS:,血糖水平(mmol/L),6am10am2pm6pm10pm2am6am,时间,5,10,15,早餐,中餐,晚餐,NPH,CGMS示意图,Case3,继续二甲双胍治疗，停用格列奇特及NPH，改为早晚餐前优泌乐(25)12U皮下注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U，24U，但餐后血糖仍在10.0mM左右。鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后复查血糖控制满意，FBG:5.4mM,2hBG:7.2mM,餐前偶有低血糖反应。逐渐减少胰岛素用量至16U，18U。3月后复查HbA1c6.4%.,Case3Highlights,对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。对于需要较大剂量胰岛素才能控制血糖的患者，如无TZD使用禁忌症，可联合使用二甲双胍与TZD以适当减少胰岛素用量。,Case4,28岁男性，因烦渴多饮多尿伴体重下降1月（1月内体重下降6kg)来门诊就诊。自幼较肥胖，14岁后体重明显增加，目前身高172cm,体重93kg,BMI:30,腰围：108cm有2型糖尿病家族史（奶奶、父亲）查空腹血糖18.4mM，HbA1c12.6%，血TG8.9mM,血尿酸624M小便常规示尿糖+，酮体+。血气分析：pH7.34,严重高血糖自发性酮症,该患者的糖尿病分型？应采取何种治疗方案？,无论是初发还是长期糖尿病患者，如果病情控制极差应立即开始胰岛素治疗FBG：14mmol/L2hBG:16.7mmol/L酮症高血糖症状突出体重明显下降,EASD/ADA高血糖治疗共识,Case4,收入院予胰岛素强化治疗（CSII）3天后血糖控制满意，改为优泌林三短一中(MDI)治疗，维持血糖稳定后出院，全天胰岛素剂量56U。出院后根据血糖监测结果逐渐减少胰岛素剂量，1月后胰岛素全天剂量减至14U，血糖水平正常。停用胰岛素，仅采用生活方式干预。目前已随访3.6年，血糖稳定在接近正常水平，HbA1c6.0%左右。,Case4,该患者的主要问题：2型糖尿病遗传背景，肥胖，胰岛素抵抗严重高血糖与自发性酮症，提示内源性胰岛素作用绝对不足其胰岛素作用绝对缺乏的原因部分与严重的糖脂毒性有关采用胰岛素强化治疗通过迅速缓解糖脂毒性而部分缓解外周胰岛素抵抗以及部分恢复自身胰岛素分泌功能,2型糖尿病患者胰岛细胞数量较正常人减少,NGT,IFG,T2DM,NGT,T2DM,肥胖者,体重正常,*,*,*,Butleretal,Diabetes.2003;52:102-110,细胞数量（%）,1,2