病理生理学-第3章1-水钠失衡

水、电解质代谢障碍,水、电解质代谢障碍,概述水钠代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍,机体内环境恒定,细胞外液理化特性的相对恒定维持正常生命活动的基本条件,容量和分布渗透压离子浓度和比值电中性酸碱度（pH）温度,水、电解质平衡,酸碱平衡,体温恒定,体液,水+溶质，约占体重60%,细胞内液40%,组织间液15%,血液5%,细胞外液20%,体液容量及分布,40%,透细胞液2%,体液中的电解质,阳离子,阴离子,细胞外液,Na+,K+Ca+Mg+,Cl-HCO3-,SO42-HPO42-有机酸,细胞内液,K+,Mg+Na+Ca+,HPO42-蛋白,SO42-HCO3-Cl-,组织间液、血浆不同在于蛋白含量,体液渗透压,体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目,正常血浆渗透压阳离子(151)阴离子(139)非电解质(10)300mmol/L(280310mmol/L),晶体渗透压（电解质）胶体渗透压（蛋白质）血浆内蛋白质(50g/L)电解质(失钠310150,失水失钠280150mmol/L310mmol/L,高渗性脱水,(1)原因和机制,纯水或低渗液丢失过多,入水,出水,单纯失水：皮肤（发热）、肺、肾（尿崩症）,丧失低渗液：消化道、皮肤（大汗）、肾（渗透性利尿）,高渗性脱水,水源、渴感、饮水行为,障碍,(2)对机体的影响,细胞内液,机体代偿机制,高渗性脱水,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,对机体的影响,细胞外液,血浆,细胞内液,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细胞内液,早/轻：ADH,CNS功能障碍（脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,等渗性脱水isotonicdehydration,血钠浓度正常的细胞外液:特征:失钠?失水血钠浓度?血浆渗透压?,等渗比例正常正常,等渗性脱水,(1)原因和机制,丢失等渗液,等渗性脱水,大量消化液丢失大量胸腹水大面积烧伤等,等渗性脱水,(2)对机体的影响,等渗性脱水,机体代偿机制,血容量,脱水间的相互关系,三型脱水比较,处理原则,高渗：补充水分，口服为主，必要时静脉输入（葡萄糖液为主，适当补充生理盐水）低渗：口服或静脉补充等渗盐水，必要时3盐水等渗：输注1/22/3等渗氯化钠溶液,防治原发病，去除病因,水肿edema,过多液体在组织间隙或体腔内积聚,积水hydrops,（二）水肿(Edema)（高容量性正常钠血症）,局部性,全身性,心性、肝性、肾性营养不良性、特发性,炎性、淋巴性、血管神经性,分类,按分布范围,按发生原因,anasarcaedema,localedema,组织间液,体液（60%）,细胞内液（40%）,血浆,回收,渗出,摄入,排出,体内外液体交换,血管内外液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液（20%）,机理,有效流体静压25,有效胶体渗透压17,实际滤过压8,组织液生成过多,1.血管内外液体交换失平衡,机理,（1）毛细血管流体静压（2）血浆胶体渗透压（3）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻,血管内外液体交换失衡的机制和原因,（1）毛细血管流体静压,原因,动脉充血,原因,血浆白蛋白减少,（2）血浆胶体渗透压,原因,血浆蛋白含量组织液蛋白含量,（3）微血管壁通透性,原因,水肿液蛋白含量高,（4）淋巴回流受阻,丝虫病淋巴回流受阻,组织间液,体液（60%）,细胞内液（40%）,血浆,回收,渗出,摄入,排出,体内外液体交换,血管内外液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液（20%）,机理,球管平衡和失衡,钠水潴留,2.体内外液体交换失平衡,机理,肾排钠水,球管失衡,钠水潴留,球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因,(1)肾小球滤过率,广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显,交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩,心衰肾病综合症等,急性、慢性肾小球肾炎,肾小管重吸收未相应减少排钠、水,有效循环血量(ECBV)肾血流量,(glomerularfiltrationrate,GFR),(2)肾小管重吸收,近端小管重吸收钠水,醛固酮分泌抗利尿激素分泌,心房肽分泌肾小球滤过分数肾血流重新分布,肾小球滤过未相应增加排钠、水,远端小管和集合管重吸收钠水,心房钠尿肽分泌(atrialnatriureticpeptide,ANP),ANP分泌,近端小管重吸收钠水,抑制醛固酮分泌作用减弱,抑制近端小管重吸收钠作用减弱,有效循环血量(ECBV),心衰肾病综合症等,交感神经兴奋,入球小动脉粗而短收缩+,出球小动脉细而长收缩+,RBF(300),GFR：肾小球滤过率RBF：肾血流量,肾小球滤过分数(filtrationfraction,FF),30%,GFR(65),GFR(90),FF,无蛋白液滤出肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度,钠水重吸收增多,有效循环血量减少,肾小管周围毛细血管血流量,RBF,近髓肾单位,皮质肾单位,重吸收强,重吸收弱,肾血流重分布,90血流,10血流,ECBV,灌注压,GFR,（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征）ECBV肾血流量,入球小动脉牵张感受器,流经致密斑钠量减少,肾素,血管紧张素,近球细胞,醛固酮分泌(aldosterone,ALD),醛固酮,肝硬化,下丘脑神经垂体,渗透压-R,容量/压力-R,ADH,肾小管重吸收水,ECBV,抗利尿激素分泌(antidiuretichormone,ADH),渗透压,漏出液(transudate)比重1.015蛋白含量25gL细胞数1.018可达3050gL可见多数白细胞,特点及影响,意义多数水肿炎性水肿,1.水肿的特点,（2）水肿的皮肤特征,动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。,凹陷性水肿(pittingedema),显性水肿(frankedema)隐性水肿(recessiveedema),组织间隙水,胶体网状物吸附,游离,(99%),(1%),（3）全身性水肿的分布特点,重力效应（心脏性水肿下垂部