第六章医疗社会保险

第六章医疗社会保险,第一节医疗社会保险概述,医疗社会保险的含义与特点医疗社会保险的基金筹集和保险给付,一、医疗社会保险的含义与特点,医疗社会保险的涵义与特点医疗保险的含义及分类医疗保险的构成要素：保险需求者、保险供给者、保险管理者、医疗服务提供者医疗保险的分类运作机制的分类：医疗社会保险、补充医疗保险保障范围的分类：广义医疗保险、狭义医疗保险医疗社会保险及其发展医疗社会保险制度发展的特点,医疗社会保险的特点：共性的特点：强制性、互济性、福利性、社会性独特的特点：普遍性复杂性短期性和经常性采用以医疗费用为准则实施给付的补偿形式医疗费用难以预测和控制,二、医疗社会保险的基金筹集和保险给付,医疗社会保险基金的含义医疗社会保险基金与商业医疗保险基金的区别医疗社会保险基金的筹集基本原则筹集方式,医疗社会保险基金的给付,是指投保者按照相关规定缴纳保险费，保险机构根据相关规定补偿投保人因疾病发生的医疗费用。医疗保险给付是医疗社会保险的重要环节，具有影响医疗社会保险政策，维持医疗社会保险基金平衡，配置卫生资源，控制投保者医疗行为，调节医疗服务机构的行为等重大作用。,参与医疗社会保险给付过程的主体主要有两类：医疗社会保险的投保人医疗保险机构医疗社会保险基金的给付分为两个方面：医疗社会保险投保人的费用支付医疗社会保险机构的费用支付。,医疗社会保险投保人的费用支付方式起付线共付方式最高保险限额方式综合方式,医疗保险机构只支付规定的医疗保险起付线以上的医疗费用的支付方式称为起付线方式，又称为扣除法。由医疗保险机构规定一个最低起付线，低于起付线的医疗费用由投保人支付，或投保人及其单位共同支付。这种支付方式对于提高投保人的费用意识，节约医疗保险基金，保障高费用疾病的治疗具有积极意义。,共付方式是指投保人与医疗保险机构共同支付医疗费用的一种支付方式。医疗保险机构和投保人医疗费用支付比例的确定有两种方式，一是确定一个固定的比例，二是确定一个动态的比例体系，即把医疗费用分成数段，在不同费用段中确定不同的比例。共付方式把投保人纳入医疗社会保险基金的风险之中，让投保人与保险机构共同承担医疗保险的费用风险，对提高投保人的费用意识，减少医疗保险的道德风险具有重大作用。,限额方式是指保险机构为投保人支付的医疗费用在规定的限额之内，超出规定限额的部分，保险机构不予支付。医疗保险支付的限额方式对于保障多数人的医疗费用，提高人们卫生保健意识，预防大病的发生，控制人们对医疗服务机构的过度利用具有积极意义。,综合方式是指将上述各种医疗保险投保人的支付方式综合起来运用。由于各种医疗保险投保人的支付方式都存在一些不足之处，为了充分利用这些方式的长处，避免其缺陷，达到支付方式最佳，可以采用综合的支付方式。在实践方面，目前我国医疗保险制度改革中，许多地区都采用了综合方式。,医疗社会保险机构的费用支付方式,以付费的时间可分为后付制、预付制两种。后付制是指在医疗服务发生后，医疗社会保险机构根据实际发生的医疗费用向医疗服务机构或患者支付医疗保险费用的支付方式，主要包括按服务项目付费等方式。预付制是指医疗保险机构根据一定标准，在医疗服务发生前向投保人支付费用的支付方式，包括按服务单元付费、总额预付制、按人头付费和按疾病种类付费等方式。,（1）按服务项目支付,是医疗社会保险机构在医疗服务机构提供的服务项目完成后做出的费用补偿方法，是医疗社会保险中传统的，运用最广泛的一种费用支付方式。由医疗服务机构先向患者提供服务，医疗保险机构根据医疗服务机构提供的各种记录和收费账单，向医疗服务机构支付医疗费用，或由患者先支付医疗费用，再由保险机构向患者提供部分或全部补偿。,优点：其医疗社会保险付费方式符合人们的日常行为方式，易于为人们所认同，特别是对医疗服务机构和患者而言，由于实行实报实销，因而不用考虑医疗费用问题，医疗服务机构可以提供过度服务，而患者也不用考虑这种过度服务的后果，可以尽情享受这种过度服务。缺点：导致患者费用意识差，疾病预防意识低，从而导致医疗费用大幅上涨。,（2）按服务单元支付,是指在一个特定的参数下，将医疗服务过程划分为相同的服务单元，医疗保险机构按照服务单元给医疗服务机构付费。就医疗服务机构提供的服务而言，不仅可以划分出不同的项目，而且可以将医疗服务过程在分类的基础上划分为单元，如在分类方面，可以将医疗服务分为门诊和住院两类，确定门诊服务的平均费用，确定住院服务的平均日及平均费用，按此标准进行付费。医疗保险总费用公式为：总费用=平均服务单元费用服务单元量,（3）总额预算制,是指医疗保险机构或政府根据往年实际发生的医疗费用总额，参照参加保险人数的变动、人口老龄化、疾病普遍化、通货膨胀、医药科技进步等方面的情况，通过预先和医疗服务机构协商，确定年度支付总额，根据“节余留用，超支不补”的原则支付给医疗服务机构。总额预付制具有消除医疗服务机构过度提供医疗服务的机制，对于合理安排卫生资源，降低管理成本具有积极意义。但这种方式也可能带来医疗服务不足和医疗服务质量下降等方面的问题，而且，年度预算总额的确定也很困难。,优点：总额预付制具有消除医疗服务机构过度提供医疗服务的机制，对于合理安排卫生资源，降低管理成本具有积极意义。缺点：可能带来医疗服务不足和医疗服务质量下降等方面的问题，而且，年度预算总额的确定也很困难。,（4）按人头支付,按人头付费是指医疗保险机构按照医疗服务机构服务的人数及收费标准，在合同规定的时间内，预先支付给医疗服务机构费用的支付方式。,优点：与总额预付制具有异曲同工之妙，它促使医疗服务机构以更主动的态度参与到卫生健康体系中来，通过如开展预防保健、体检、健康教育等活动，降低疾病的发生率，从而减少费用支出。不足之处：也与总额预付制类似，可能带来医疗服务的不足和服务质量下降。,（4）按病种分类支付（DRGs支付体系）,按疾病种类付费是根据国际疾病分类法，将疾病分为不同的组和级别，确定每组不同级别的服务价格标准，保险机构根据不同组和级别的价格标准向医疗服务机构支付费用。,这实际上是按照诊断病人的病种进行定额付费。优点：根据诊断病人的病种进行定额付费对控制快速增长的医疗费用，促进医药科学技术的发展具有积极作用，不足：需要对疾病进行分类需要做大量的工作，另外，建立在疾病分类基础上支付方式也存在监管复杂，难度大，成本高等方面的不足。,第二节中国医疗社会保险制度,中国医疗社会保险制度城镇医疗社会保险制度公费医疗劳保医疗农村医疗社会保险制度农村合作医疗保险制度,一、城镇职工医疗社会保险,中国传统医疗社会保险制度及其弊端中国城镇传统医疗社会保险制度的主要内容公费医疗的主要内容劳保医疗的主要内容中国传统医疗社会保险制度的弊端,中国医疗社会保险制度改革探索,第一阶段:1988年到1993年改革重点：初步提出职工企业国家三方负担医疗费用，加强公费医疗管理；逐步从针对需方的费用负担过渡到约束供方医疗机构，控制医疗费用过快增长；主要措施：在支付方式上，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，以激励医院主动控制成本和费用开支；制定公费医疗用药目录，控制药品费用的过多支出；加强公费医疗与劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受者所在单位、提供服务的机构都要承担部分经济责任。,主要问题：规划和管理仍然按照公费和劳保医疗两大类进行，改革的操作和成效主要是加强制度的社会化程度，而不是改革制度本身，控制医疗费用过快增长的制约供方的措施没有与医疗卫生制度改革有机地结合起来。,第二阶段：1993年到1998年改革试点中的重点：1994年试点、1996年扩大试点，提出统帐结合；从控制医疗费用增长过快过渡到建立统帐结合的社会医疗保险制度模式。主要措施：医保改革试点：改革的推进方式从两大类分别进行转化为统一进行；建立单位、个人共同缴费机制和社会化统一管理下的医保基金，使企业保险转化为社会保险；并且通过机制制约医患双方费用的控制，以抑制医疗费用的过快增长。,主要问题：增加了企业负担，造成了筹资难、拖欠费用等问题；缺乏有效地对服务供应方的制约手段，造成看病难等问题；制度设计中的个人帐户形同虚设，各种医疗问题实际上还是由社会统筹部分包揽；公费医疗与劳保医疗改革不同步，加之经费来源的不同，导致费用负担不平衡。制度的设计没有以满足人们的基本医疗需求为目标，将公费与劳保医疗直接转化为政府主管的社会保险，导致成本过高，费用总水平难以控制。控制费用采用的定点大医院的做法，导致忽略了社区卫生和预防保健服务，进一步加大了医疗费用控制的难度。,第三阶段：1998年到2000年统一范围、统一原则、统一保险费用：1998年12月国务院的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出医保改革的目标：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。在全国范围内从统一试点进展到全国推行。同时，开始探索与医疗保险制度相配套的医疗卫生体制和药品流通体制的改革。制度方案的政策目标：建立医疗费用约束机制，控制医疗费急速上涨趋势；加强制度保障能力，解决由于单位问题而不能及时报销医疗费问题；为非国有企业职工提供医疗保障；,改革的主要内容：多层次的医疗保险基本补充医疗救助进一步增加参保对象，扩大覆盖面；单位与职工共同承担保险费用；实行个人账户与社会统筹的结合；,2000年体改委下发关于城镇医药卫生体制改革的指导意见基本医疗保险配套改革的管理三个目录：a、国家基本医疗保险药品目录b、国家基本医疗保险诊疗项目目录c、国家基本医疗保险医疗服务设施目录二个定点：a、定点医疗机构b、定点药店,三项改革：1、国家基本医疗保险改革建立分担机制2、医疗卫生体制改革引入竞争机制3、药品流通体制改革建立市场机制,第四阶段：建立城镇居民基本医疗保险制度（2007-2010）为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，对没有医疗保障制度安排的居民，如城镇非从业人员，特别是中小学、少年儿童、老年人、残疾人等群体，国务院决定建立城镇居民医疗保险制度。2007年国务院下发了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（下文简称意见）。,国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点)。并首批确定79个试点城市，并计划用3年时间逐步在全国城镇全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。意见指出要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。,参保范围，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。,筹资水平：意见指出试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。,缴费和补助：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。,对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。,费用支付：城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。,第五阶段：建立多层次医疗保障体系（2009-至今）2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（简称“新医改”）颁布。新医改指出要坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。,目前基本医疗保险的费用征缴与给付,（一）缴费办法个人缴纳：2%单位缴纳工资总额的6%其中：30%70%,个人帐户,社会统筹,付费：三级付费法,起付线,封顶线,年均工资的10%,年均工资4倍,上海市的医疗保险介绍,基本医疗保险：单位缴费：上一年度职工月平均工资性收入总额的9.7%（北京9%，甘肃6%）缴费，其中70%左右统筹，30%左右以不同比例进入个人帐户；个人：个人月工资总额的2%缴费（全国一致），全部进入个人帐户；退休人员不缴费。,个人帐户：上海：34岁以下：2%+上年度职工平均工资的0.5%；35-44岁：2%+上年度职工平均工资的1%；45-退休：2%+上年度职工平均工资的1.5%；退休-74岁：上年度职工平均工资的4%；75岁以上：上年度职工平均工资的4.5%；北京：34岁以下：2%+上年度职工平均工资的1.2%；35-50岁：2%+上年度职工平均工资的1.4%；51-退休：2%+上年度职工平均工资的1.6%；退休-：上年度职工平均工资的3.8%；天津：44岁以下：2%+上年度职工平均工资的0.8%；45-退休：2%+上年度职工平均工资的1.2%；退休-69岁：上年度职工平均工资的4.3%；75岁以上：上年度职工平均工资的4.8%；,强制性地方附加医疗保险：单位：工资总额2%（从企业的福利费中转入）缴费，与基本医疗保险费一并缴纳，进入地方附加医疗保险基金，个人不缴纳。地方附加医疗保险基金支付在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。超过统筹基金最高支付限额以上的部分报销80%，20%自负，但报销金额全年不能超过4万元在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。,门急诊医疗费用的支付：一定比例：在职：中人：平均7050%，自负3050%；新人：自负100%；退休人员：已退休：平均85%，自负15%；今后退休：目前45退休：平均80%，自负20%；目前3544：平均65%，自负35%；目前35岁以下：平均50%，自负50%；,自愿性的补充医疗保险：只有上海有这一项制度。2001年4月1日起上海总工会主办的。缴费原则：个人自愿、工会组织、团体入会每人每年缴纳：在职：45岁及以下35元；45岁以上45元退休人员50元,一般门急诊医疗费用负担,老人个人医疗费负担中人个人医疗费负担新人个人医疗费负担,（1）老人个人医疗费负担,2000年12月31日前已经办理退休手续的。先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的2%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付85%。,老人个人医疗费负担表,（2）中人1个人医疗费负担,1955年12月31日前出生的。在职时：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付70%左右。退休后：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付80%。,中人2个人医疗费负担,1956年1月1日1965年12月31日出生。在职时：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付60%。退休后：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付65%。,中人3个人医疗费负担,1966年1月1日后出生，2000年12月31日前参加工作。在职时：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付50%。退休后：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付50%。,中人1、2、3个人医疗费负担表,（3）新人个人医疗费负担,2001年1月1日后新参加工作。在职时：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后，由个人支付。退休后：先由个人帐户支付一般门急诊费用，个人帐户用完后再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分由地方附加医疗保险基金平均支付50%。,新人个人医疗费负担表,统筹基金最高支付限额以上医疗费用,超过统筹基金最高支付限额以上部分的职工医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%左右。退休人员中人1中人2中人3新人,退休人员,中人1,中人2,中人3,新人,二、城镇居民基本医疗保险制度,在2007年国务院在有条件的省选择至个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年试点城市达到80以上，2010年将在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。,城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。建立基本医疗保险基金，帮助城镇非从业人员解决大病医疗费用问题，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助；对成年非从业居民中属于低保对象、重度残疾和低收入家庭60岁以上老年人，再按不低于人均60元给予补助。,城镇居民基本医疗保险基金的使用将按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。这项基金全部纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独核算，确保基金安全。,上海市城镇居民基本医疗保险,参保对象：本市城镇户籍18周岁以上人员。本市户籍中小学生和婴幼儿，具体包括：本市户籍的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持中华人民共和国残疾人证或者仍在进行大病医疗的辍学人员等；本市引进人才的子女中持有上海市居住证的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。其他人员，具体包括：由本市动员支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员；本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员；本市引进人才的配偶，持有上海市居住证，且无医疗保障的人员。,医保待遇参保人员发生的门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，居民医保基金按照以下比例支付：70周岁以上的，住院支付70%；门诊急诊支付50%。60周岁以上、不满70周岁的，住院支付60%；门诊急诊支付50%。超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50%。5中小学生和婴幼儿，住院支付50%；门诊急诊支付50%。为鼓励病人门诊到社区卫生服务中心就医，参保人员在社区卫生服务中心发生的门诊医疗费，医保基金支付60%。居民医保基金支付以外的费用，由参保人员个人自负。,缴费居民医保基金除个人缴费资金外，其余部分由政府承担。筹资标准与个人缴费标准按年龄分段确定，暂定为：70周岁以上的，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元。60周岁以上、不满70周岁的，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元。超过18周岁、不满60周岁的，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元。5中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。,中国城镇医疗保险制度改革反思,从我国社会医疗保险制度的改革历程来看，如何定位政府和市场在医疗社会