第六章-心境障碍患者的护理

1,第六章心境障碍患者的护理,三峡大学第一临床医学院周敬华,2,定义,是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病,3,主要特点,临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想大多数病人有周期性发作的特点，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性,4,主要特点,一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退,5,流行病学资料1.发病率我国，1982年，12个地区，患病率为0.76；1992年，7个地区，为0.83农村0.412，城市0.209同一时期，西方国家为1-10%,6,心境障碍的终身患病率0.083抑郁障碍：成年女性与男性比例为2:1双相障碍男女之比1:1.2双相障碍的起病平均年龄为30岁，抑郁症平均年龄为40岁，躁狂发病早在16-30岁之间，女性更早,7,2.预后,患者病后70%保持良好的社会功能近10%完全丧失社会生活能力20%在较长时间不能工作或从事完整的社会功能,8,3、病因及发病机制,综合作用结果,9,1、遗传因素,遗传因素是本症发病的重要因素之一先症者家族中同病率为一般人口的30倍一级亲属的预期发病率为7.2-16%，血缘关系越近，发病率越高单卵双生子同病率（69-95%）显著高于双卵双生子的同病率（12-38%）患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中，日后患病率仍很高,10,2、神经生化因素,中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变以及神经内分泌功能失调神经递质代谢异常利血平能耗竭中枢去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)而诱发抑郁单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，通过阻断单胺代谢通路而提高突触部分单胺递质的水平，具有抗抑制作用丙米嗪作为一种有效的抗抑郁剂，能抑制突触前膜给单胺再摄取，使突触前隙单胺含量增高,11,受体功能改变抑郁发作时患者的肾上腺素能受体敏感性升高，而抗抑郁药可降低受体敏感性，抑制其对NE的再摄取外周5-羟色胺功能研究也发现抑郁患者血小板丙咪嗪受体结合位点密度减少，但随病情缓解而逐渐恢复正常,12,第二信使系统功能失调研究提示双相心境障碍患者(cAMP)和PI代谢异常,13,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)的改变抑郁病人的血浆皮质醇增加、尿游离皮质醇排出量升高重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加促甲状腺素释放激素兴奋试验(TRH-ST)是检验HPT轴功能的方法，抑郁患者多呈迟钝反应,3、神经内分泌功能异常,14,4、脑电生理变化,脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向低频率，躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快动眼睡眠（REM)潜伏期缩短,15,5、心理社会因素,环性性格特征是发病的基础忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多愁善感，遇挫折易陷入消极轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精力充沛，常带有情感高涨色彩环性素质为上述两种素质特征的交替出现，每种可历时数月之久,16,6、负性生活事件,严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病因素，其他一般负性生活若持续存在也能诱发抑郁障碍6个月内有重大生活事件发生者，其抑郁发作的危险率增高6倍，自杀率增高7倍，离婚家庭中儿童和青少年中37可能患抑郁症,17,临床类型,躁狂发作抑郁发作双相障碍,18,19,躁狂发作,20,躁狂发作临床症状,“三高”：情感高涨、思维奔逸、活动增多睡眠需要减少夸大妄想食欲增加，性欲亢进易激惹精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断,21,躁狂综合征的临床表现,情感高涨或易激惹（必备）内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快活动增多、“主意”多、“想法”多，但干事有始无终的情况多，有的患者表现为情绪起伏大,22,躁狂综合征的临床表现,思维奔逸联想迅速，涉及内容多而广话题“随境转移”体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、出现音联、意联和韵联,23,躁狂综合征的临床表现,活动增多精力旺盛被动注意增强对自己的行为缺乏正确判断,24,躁狂综合征的临床表现,精神病性诊断有的患者可出现妄想（常见被害、夸大妄想）还有的患者可以出现其它思维形式障碍,25,躁狂综合征的临床表现,躯体症状很少诉躯体不适，主要表现为面色红润，食欲增加，但可出现消瘦睡眠少，每日只睡23个小时,26,【典型病例】某男，35岁，工人。患者于1994年2月无明显诱因表现话多,无故指责他人.称自己能升官发财,能当局长,能做生意赚钱，无控制买东西，散发给陌生人。对人一见如故，讲话滔滔不绝，难于打断其语速，内容多为自吹自擂。别人稍不如他意，就发脾气，骂人，有时甚至冲动打人。活动多，爱管闲事，整日忙绿，有时站在马路上指手划脚，不认为自己有病。经治疗数周后痊愈出院。出院后一切正常。患者出院后1年多，之后5次复发而住院治疗。每次症状基本相同。病情缓解后，自知力恢复，生活劳动基本正常，无残留症状。,躁狂发作,27,病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。,28,病例分析,女性，41岁，职员。患者自2001年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹嘘，自诩：“我很聪明，最近脑子特别好使。”在说话时表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，未经别人求助就主动到其他科室帮别人打字，但是工作时不能专心，错误百出又没有常性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印合同时甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在乎，反而向领导吹嘘：“没关系。”在家也闲不住，找活儿干。自起病后患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西，有时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不用。进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡1-2小时，但精力充沛。近2周来病情加重且脾气急躁，家里人必须都听他的，稍不如意就向家人发脾气。2月19日下班后在自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺在地上又哭又闹。,29,诊断标准(CCMD-3),症状标准以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）1注意力不集中或随境转移2语量增多3思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验4自我评价过高或夸大5精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动6鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）7睡眠需要减少8性欲亢进,30,诊断标准,严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果病程标准1符合症状标准和严重标准至少已持续1周2可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂说明本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断,31,抑郁发作,32,33,34,梦露美丽与忧愁,梦露是一个严重的精神分裂症患者的私生女1942年6月19日，与詹姆斯爱泽尔多尔蒂结婚。1946年9月13日，梦露结束了她的第一段婚1954年1月14日，梦露与乔狄马乔在旧金山的旅馆举行婚礼，并于2月2日前往东京度蜜月。在他们结婚登记274天之后，梦露终于提出了离婚的要求1956年6月29日，梦露与剧作家阿瑟米勒秘密结婚。1960年8月28日，玛丽莲梦露住院接受精神治疗。1961年1月20日，两人在墨西哥正式离婚1962年8月15日，梦露在洛杉矶布莱登木寓所的卧室内被发现已经去世，终年36岁，死因是过量服用安眠药梦露被抑郁症所困，曾有跳楼的念头，最后她带着感情的伤痛撒手人寰,35,36,37,费雯丽魂断蓝桥,1999年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的女演员第16名一个完美主义者，为了自己的理想和目标全力付出的人几乎每时每刻都在担忧自己哪些地方做得不够好一些尖酸批评给让她内心受到煎熬并埋下了病根严重的躁狂抑郁，不只折磨自己，也折磨着他的丈夫劳伦斯奥利弗和身边的朋友1967年，因肺结核在英国病逝,38,情绪低落持续两周以上影响生活、工作有反复发作倾向全球患病率5-10%世界卫生组织估计：中国90%的抑郁症患者未得到正规治疗,抑郁发作,39,抑郁的基本症状,“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无”：无用，无助，无望“三自”：自责、自罪、自杀,40,抑郁症自杀的危险因素,严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越家庭支持系统差有抑郁和自杀家族史有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史,41,自杀迹象,写遗书整理旧物突然关心他人了断社会关系收藏药品、刀、绳等,42,典型的“三低”症状,闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣情绪低沉、悲观绝望，有度日如年，生不如死之感伴有焦虑抑郁心境具有昼重夜轻的特点自我评价低,心境低落,43,典型的“三低”症状,思维联想过程受到抑制，反应迟钝表现为言语减少、语音低、语速慢,思维迟缓,44,典型的“三低”症状,行为缓慢、生活被动兴趣缺乏、回避社交严重抑郁患者常伴有消极自杀的观念和行为,意志活动减退,45,典型的“三低”症状,睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘食欲减退、体重减轻身体任何部位的疼痛、性欲减退等躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、呕吐、心慌、胸闷等,躯体症状,46,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、性欲下降、体重减轻焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,47,发生抑郁症的风险因素-儿童期的经历,儿童期双亲的丧失儿童期缺乏双亲的关爱儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流,48,发生抑郁症的风险因素-人格因素,较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体具体表现为：过分疑虑及谨慎，力求完美道德感过强过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等,49,发生抑郁症的风险因素-社会环境,婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出）经济状况生活事件，特别是持续时间在2-3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响,50,发生抑郁症的风险因素-躯体疾病,慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫）慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）,51,【病例】某女，32岁，会计。患者首次发病与2003年底,单位领导在总结会上提出要各个部门进行工作考核，对财务工作进行审核。当晚患者难以入眠。几天后少言寡语、闷闷不乐、少食少动、自己轻语：我有罪，我不该吃饭，我贪污，该枪毙等。语言缓慢简单，声音低。入院后经治疗2个月后，症状消失，能正常工作和生活2005年1月第二次复发，无明显诱因心闷心烦，语言少，语速慢，活动少到整日卧床。给医生和同事下跪，称有罪，夜间不用药不能入睡，早醒。经再次住院治疗后症状消失，自知力恢复出院,52,抑郁发作的诊断标准(CCMD-3),症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项1兴趣丧失、无愉快感2精力减退或疲乏感3精神运动性迟滞或激越4自我评价过低、自责，或有内疚感5联想困难或自觉思考能力下降6反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为7睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多8食欲降低或体重明显减轻9性欲减退,53,严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准1符合症状标准和严重标准至少已持续2周2可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁说明本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断,54,双相障碍,反复出现心境和活动水平紊乱的发作，时而情感高涨，时而情感低落，发作期缓解病程2W,55,情感性精神障碍的治疗,56,心境障碍的药物治疗-最主要,情感稳定剂碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药副作用轻微，可用于长期维持治疗,57,锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选药剂量：发作时6002000mg/d维持时5001500mg/d注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需测血锂浓度不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应,58,抗抑郁药：新药层出不穷安全性更高，服用简便，价格更贵起效时间2周左右维持治疗首次发作：半年-1年反复发作：维持时间更长,59,类别中文名国外通用名剂量mg/日类别中文名国外通用名剂量mg/日三环或阿米替林amitriptyline75-300MAOI氯吉兰clorgyline1.5-10多环类阿莫沙平amoxapine100-500抗抑郁异卞波肼isocarboxide10-60抗抑郁氯米帕明clomipramine75-300药吗氯贝胺meclobemide100-400剂(氯丙咪嗪)尼亚拉胺nialamide75-150地西帕明desipramine75-300(烟肼酰胺)(去甲咪嗪)苯乙肼phenelzine45-75二苯西平dibenzepine240-720反苯环丙胺tranylcypromin10-90多塞平doxepin75-300新一代布普品bupropion150-450(多虑平)抗抑郁西酞普兰citalopram20-60多硫平dothiepin75-150药非莫西汀femoxetine200-600米帕明mipramine75-300氟西汀fluoxetine20-80(丙咪嗪)氟伏沙明fluvoxamine50-300依平多iprindole30-150奈法唑酮nefazodone50-600洛夫帕明lofepramine100-300欧奋那经orphenadrine50-500马普替林maprotiline75-200帕罗西汀paroxetine10-75(麦普替林)罗利普仑rolipram米安舍林mianserin30-90舍曲林sertraline50-150去甲替林nortriptyline75-300噻萘普汀tianeptine25-100奥匹哌醇opipramol50-300屈唑酮trazodone100-600普罗替林protriptyline15-60(三唑酮)曲米帕明trimipramine75-400万拉法星venlafexine75-375(三甲咪嗪)维洛沙秦viloxazine150-300,60,抗抑郁药的临床运用,1）抗抑郁药的运用原则a,尽可能单一用药b,剂量从小开始递增，最后要保证达到治疗剂量和足够的疗程。(新型抗抑郁药由于副作用小，开始剂量可以是治疗剂量)c,对患者及其家属说明药物的作用，特征与可能有的副反应，取得他们的配合。不是特别要说明，抗抑郁药的显效是服用1-2周后d,有自杀企图的患者，避免一次处方给大量的药物，以防止意外,61,抗抑郁药的选择依据,a，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，伴有精神运动性抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者氯米帕明：相反则可以用阿米替林或曲米帕明(三甲咪嗪)b，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择抗抑郁药.如，年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能的，最好不用三环类抗抑郁药c，按照抗抑郁药的药理作用选择药物。如，根据抗抑郁药对NA和5-HT的不同的影响程度选择药物d，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，包括疗效和副反应,62,抑郁药的服药期间初发病者：症状改善后原剂量维持4-6月，然后逐渐减少药量，在2-3月内停药第二次发作者：原剂量维持1-5年三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发抗抑郁药的疗效出现过程首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症状得到改善其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语流畅、接触改善等最后才是情绪改善抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可能,63,抗抑郁药的适应症和禁忌症,1)适应症各种抑郁症，包括隐匿型抑郁症遗尿症，主要使用米帕明或马普替林慢性疼痛，主要使用阿米替林或马普替林强迫症，主要使用氯米帕明或SSRI恐怖症，主要使用米帕明,MAOI或SSRI发作性睡病的猝倒发作，主要使用米帕明儿童多动症，主要使用米帕明或马普替林2)禁忌症(主要对传统的三环类药物)：禁用症：闭角型青光眼，心肌梗塞的恢复期，以及对本品有过敏者禁用慎用症：排尿困难、眼压增高、心绞痛、心率不齐、甲亢、癫痫等痉挛性疾病、脑器质性精神障碍、精神分裂症、儿童及老年、严重的肝或肾疾病、前列腺肥大等,64,心境障碍电休克治疗,疗效肯定，起效快捷安全性好适用于极度兴奋状态强烈自杀观念木僵状态病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发,65,心理治疗对抑郁症必不可少,了解疾病性质，减少心理负担纠正负性认知，建立积极心态学会自我减压，客观面对挫折培养兴趣爱好，为所当为,66,预防复发,67,护理-1.护理评估,健康史：个人成长发育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家属史、过敏史心理社会功能方面：病前个性特点、病前生活事件、应付挫折与压力的行为方式及效果对住院治疗的态度社会支持系统重点评估患者的危险行为精神状态：精神检查，心理评定量表,68,90秒询问筛查抑郁症状,灵敏度96，特异度57-67,BallengerJC,DavidsonJRT,LecrubierYetal.Aproposedalgorithmforimprovedrecognitionandtreatmentofthedepression/anxietyspectruminprimarycareJ,PrimaryCareCompanionJClinPsychiatry.2001,3:44-52.,如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治,69,病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9),在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总和加起来。,总分分类：0-4没有抑郁症5-9可能有轻微抑郁症（建议咨询心理医生或心理工作者）10-14可能有中度抑郁症（最好咨询心理医生或心理工作者）15-19可能有中重度抑郁症（建议咨询心理医生或精神科医生）20-27可能有重度抑郁症（一定要看心理医生或精神科医生）,70,医院焦虑抑郁量表(HADS),HAD量表由14个条目组成，其中7个评定焦虑（A），7个评定抑郁(D)。每个条目分值为0-3分，总分0-7分者属无症状，8-10分属症状可疑，11-21分属肯定存在症状。,71,常用护理诊断,躁狂症营养失调睡眠形态紊乱便秘思维过程障碍感知改变有暴力行为的危险生活自理能力下降,抑郁症睡眠形态紊乱营养失调便秘自我形象紊乱思维过程改变焦虑个人应对无效有外伤的危险生活自理能力下降自我防护能力下降,72,躁狂发作的护理措施,提供安全的生活环境建立良好的护患关系提供高营养，易消