胰十二指肠切除术术后加速康复外科eras临床实践专家

胰十二指肠切除术后加速康复外科临床实践专家共识(草案)，成都市第一人民医院普外科，2020/5/27，2，参考指南，专家共识：患者和/或其家属应能在术前从医疗专业人员处获得关于疾病、治疗、预后和加速康复外科措施的相关知识和建议，有助于减轻患者的紧张和焦虑，促进患者术后康复。最低要求：护士和/或医生应在手术前及时向患者和/或其家属提供关于疾病、治疗、预后和电子逆向拍卖措施的相关知识和建议，包括口头陈述和提供书面材料。最佳实践：排除上述情况。在第一次门诊就诊时，患者和/或其家属应主动向他们提供各种健康教育内容，并确保他们可以容易地获得，使用尽可能多的媒体，包括文件夹、手册、视频、网站、新媒体等。在合格的医疗单位，建议临床心理咨询师进行术前心理干预，以减少患者围手术期的焦虑。2020/5/27，3，1。院前和术前教育。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：术前胆道引流不能降低患者围手术期的风险。梗阻性黄疸患者常规不接受术前胆道引流。最低要求：术前胆道引流建议仅用于梗阻性黄疸合并以下情况的患者：1)术前营养支持是必需的；2)并发胆道感染；3)需要新辅助放化疗。最佳实践：同上。2020/5/27，4，2。术前胆道引流，LassenK，金属。2012年临床营养；31 (6) 3336817。NCCNGUIDINESFORPANCREATICA DENOCARIC。六、2015年专家共识：患者术前戒烟戒酒。有条件的病人建议术前准备。最低要求：所有患者在第一次门诊就诊时将停止吸烟和饮酒，并继续进行术前检查。最佳实践：排除上述情况。所有接受择期手术的患者应在手术前4周戒烟，4周戒酒。对于60岁以上、吸烟或患有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病的患者，入院后应进行呼吸功能评估，并建议结合康复科进行呼吸肌锻炼。2020/5/27，5，3。术前器官功能优化。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家一致认为：常规术前营养支持并不适合所有患者。营养不良患者需要术前营养支持，以口服或肠内途径为主。营养状况改善评估建议使用血清前白蛋白等指标，这些指标可以快速反映身体营养状况的变化。最低要求：建议对以下患者进行术前营养支持：1)6个月内体重减轻10%；2)患者的摄入量低于推荐摄入量的60%，持续10天以上。3)体重18.5公斤/平方米；4)白蛋白30克/升(无肝肾功能障碍)。术前营养支持以口服营养或肠内营养为主，每日营养指标根据患者个体情况设定。2020/5/27，6，4。术前营养支持。2012年临床营养；31 (6) 3336817。最佳实践：营养不良患者术前营养风险筛查和评估，营养不良患者术前营养支持(风险评分3)。应成立专门的营养干预小组进行术前营养评估和支持，其成员应包括外科医生、营养学家和营养专科护士。2020/5/27，7月4日。术前营养支持，专家共识：机械肠道准备不能给患者带来益处，手术前常规机械肠道准备是不推荐的。最低要求：建议术前机械肠道准备不是常规。对于术前有便秘的患者，可以考虑使用泻药进行肠道准备。对于计划联合结肠切除术的患者，可以考虑术前机械肠道准备。最佳实践：不建议所有患者在手术前进行机械肠道准备，无论他们是否计划进行联合结肠切除术。2020/5/27，8，5。术前肠道准备。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家最低要求：麻醉诱导前6小时禁食固体食物，麻醉诱导前2小时进食一定量的清液，包括葡萄糖水、无果肉果汁、碳酸饮料、茶等。糖尿病患者可以选择清水。最佳实践：同上。2020/5/27，9/6。术前禁食和饮酒禁令。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：所有患者都需要进行静脉血栓栓塞症(VTE)的风险评估，并根据风险水平采取各种方法预防VTE。低分子量肝素(LMWH)可以降低VTE的风险，LMWH被推荐用于VTE高危患者的预防性抗血栓治疗。2020/5/27，10，7。围手术期预防性抗血栓治疗。胸部。2012；141(2Suppl):e227S-77S，最低要求：卡普里尼风险评估量表推荐用于围手术期的VTE风险评估。对不同风险的患者采取不同的预防策略。对于：极低风险(0分):没有预防抗血栓形成的特殊药物或装置，只有早期活动；低风险(1-2分):给予机械预防性抗血栓，最好是间歇充气加压装置。中度风险(3-4分):没有出血的高风险；LMWH或机械预防(优先考虑IPC二。具有高出血风险或严重出血后果的患者：机械预防(优先考虑IPC高风险(5分):一、无高出血风险：LMWH、IPC或弹性抗血栓袜；其中，癌症患者需要将LMWH的使用时间延长至4周。二。具有高出血风险或严重出血后果的患者：机械预防(首选IPC)，并在降低出血风险后加入低分子量肝素；2020/5/27，11月，7月。围手术期预防性抗血栓治疗。胸部。2012；141(2Suppl):e227S-77S，最低要求(续):LMWH预防性抗血栓治疗的具体计划是每天一次LMWH皮下注射(4000阿西乌肝素钠或5000阿西乌肝素钠)。抗凝治疗需要在手术前2-12小时开始，抗凝治疗需要持续到手术后出院。术前长期口服抗凝药物的患者需要在围手术期进行LMWH替代治疗，并注意原口服药物的半衰期，以避免出血风险。在LMWH治疗期间和LMWH治疗后12小时内避免了椎管内导管插入术。2020/5/27，12，7。围手术期预防性抗血栓治疗。胸部。2012；141(2Suppl):e227S-77S。最佳实践：不包括上述内容。腹腔镜胰十二指肠切除术的病人推荐使用弹性袜或IPC。2020/5/27，13，7。围手术期预防性抗血栓治疗，专家共识：合理使用预防性抗生素和正确的皮肤准备可以降低手术部位感染的可能性。最低要求：在皮肤切开前30-60分钟内给予单剂预防性抗生素，并根据手术时间和药物半衰期确定追加预防性抗生素的时机。建议在切皮前立即使用剃须刀或脱毛膏进行皮肤准备，并用碘伏或洗必泰对皮肤进行消毒。最佳实践：同上。2020/5/27，14，8。术前预防性抗生素和皮肤准备。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：建议术后进行系统化、规范化的镇痛评价，采用多模式镇痛，按照三步镇痛原则选择镇痛药物。选择的镇痛方法包括：病人自控硬膜外镇痛(PCEA)、病人自控静脉镇痛(PCIA)、腹部横筋膜阻滞(TAP)、切口浸润镇痛(包括手术结束前的浸润注射和导管浸润镇痛)、药物镇痛、物理治疗、心理安慰等。推荐的三步镇痛药物包括用于轻度疼痛的非甾体抗炎药或选择性环氧化酶-2抑制剂、用于中度疼痛的弱阿片类药物和用于重度疼痛的强阿片类药物。建议建立无痛病房和急性疼痛服务团队。术后镇痛的目的包括：减轻疼痛，减少阿片类镇痛药的用量，减少并发症，早期下床活动，促进胃肠功能的早期恢复。2020/5/27，15，9。术后镇痛计划。2012年临床营养；31 (6) 3336817。最低要求：术后基本镇痛方案应为以下方案之一建立无痛病房，医疗护理组指派专人分别负责无痛病房和人工呼吸系统的操作。最佳实践：排除上述情况。在有条件的单位，建议定期开展PCEA。APS团队由麻醉师、疼痛医师、外科医生和护士组成，旨在处理患者的急性疼痛。2020/5/27，16，9。术后镇痛计划。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：对于术后恶心呕吐的高危患者(PONV)，建议采取多种药物联合使用的预防措施。最低要求：对于有以下2种危险因素的患者，建议在麻醉诱导期间给予地塞米松或在手术结束时给予5-羟色胺受体拮抗剂：女性、非吸烟者、有晕动病或PONV病史，以及术后使用阿片类药物。建议有上述三种危险因素的患者使用丙泊酚和瑞芬太尼进行全身麻醉，避免吸入麻醉，在麻醉诱导时给予地塞米松，并在手术结束前给予血清素受体拮抗剂、氟哌利多或胃复安。PONV治疗推荐使用5-羟色胺受体拮抗剂。最佳实践：同上。2020/5/27，17，10。术后恶心呕吐的防治。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：应选择便于开腹和收腹的切口，并满足手术野的暴露要求。最低要求：正中切口推荐用于开放性胰十二指肠切除术，双侧肋下横切口可考虑用于重度肥胖患者。腹腔镜套管针孔的设置是为了方便手术野的暴露，并结合操作者的经验。最佳实践：同上。2020/5/27，18，11。切口选择，LassenK，金属。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：麻醉师、外科医生和手术室护士应充分意识到术中低体温的危害，并选择尽可能多的方法避免术中低体温。最低要求：采用各种方法确保患者体温维持在合理范围内(36-37)，包括腹腔温水冲洗、循环水毯、暖风毯等。麻醉师负责在手术过程中监测病人的体温。护士负责循环水热毯或热空气毯，提供温水冲洗腹腔并加热输液。最佳实践：排除上述情况。护士负责提供加温输液器。2020/5/27，19，12。术中低温的预防。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家一致认为：术后胰岛素抵抗和血糖水平与术后死亡和并发症有关。几种ERAS措施有助于降低患者的胰岛素抵抗水平。血糖控制的目标应与病房实践相结合，以避免过度积极的血糖控制策略，并防止低血糖。最低要求：应采用以下ERAS措施来改善患者的胰岛素抵抗：避免术前长期禁食和饮酒，避免术前机械肠道准备，优化液体平衡，避免使用阿片类药物，以及通过完全镇痛减轻压力。建立了血糖监测计划。血糖控制目标是4天。耻骨上膀胱插管术优于经尿道插管术。最低要求：在正常情况下，麻醉后手术前通过尿道留置导尿管，手术后1-2天拔除。硬膜外镇痛不影响拔除导管的时机。最佳实践：排除上述情况。当术后导尿管留置时间预计为4天时，建议优先进行耻骨上膀胱穿刺和导尿。2020/5/27，25，17。术后留置导管，拉森克，金属。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：胰十二指肠切除术后胃排空障碍与术前胃肠梗阻、其他并发症的发生、手术重建方法、术后营养方法、早期口服喂养等因素有关。目前，没有足够的证据支持应用特殊措施来减少术后胃排空障碍的发生。只有少数病人术后需要肠内营养支持。最低要求：空肠的常规放置最低要求：使用以下ERAS措施改善胃肠蠕动：保持液体平衡。建议术后指导患者每天咀嚼口香糖，并建议胃肠蠕动恢复缓慢的患者服用泻药。最佳实践：排除上述情况。使用以下ERAS措施来改善胃肠蠕动：硬膜外镇痛。2020/5/27，27，19。术后胃肠蠕动刺激。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：建议患者术后尽快恢复正常的口腔饮食或低脂饮食。肠内营养仅在患者需要长期禁食时使用。肠外营养应仅在患者不能进食、不能使用肠内营养或肠内营养不能满足要求时应用。最低要求：对于一般患者，建议在术后第一天开始进食清液，逐渐增加摄入量，术后3-4天能够耐受口服半流质饮食，并提供800千卡/天的口服饮食热量。肠内/肠外营养支持并非常规使用，仅用于因各种原因不能长期口服的患者或营养不良患者，营养计划根据患者的个人情况而定。2020/5/27，28，20。术后营养支持。2012年临床营养；31 (6) 3336817。最佳实践：不包括上述内容。对于普通患者，应制定合理、相对明确的计划，指导患者术后口服，同时记录并督促患者计划的实施。对于需要肠内/肠外营养支持的患者，一个专门的营养干预小组负责营养评估和支持。2020/5/27，29，20。术后营养支持，专家共识：建议患者术后尽快开始锻炼。剖腹手术和腹腔镜手术推荐不同的目标。最低要求：建议患者在术后第一天早上开始卧床锻炼，并逐渐增加运动量。应该为病人设定日常活动目标。建议接受剖腹手术的患者在术后第三天内下床活动。建议接受硬膜外镇痛的患者在术后第一天起床。建议接受腹腔镜手术的患者在术后第一天起床。最佳实践：排除上述情况。应制定合理明确的计划，指导患者术后早期锻炼，同时记录并督促患者计划的实施。有条件的单位可以使用可穿戴的健康设备记录患者的日常活动，从而促使患者进行术后早期活动。2020/5/27，30，21。术后早期活动。2012年临床营养；31 (6) 3336817。专家共识：制定合理的排放