感染性休克护理查房ppt课件

、护理检查室感染性休克、ICU程燕2015-9-24.疾病相关知识、病史报告、护理健康检查、护理诊断、开展学习、休克：休克可因多种原因(大出血、创伤、烧伤感染、过敏等)导致全身有效循环血量明显降低，组织器官灌注流量急剧减少，引起组织细胞缺氧和器官功能障碍定义、邱海波、主治医师手册、第二版、江苏科技出版社、休克分类、邱海波、主治医师手册、第二版、江苏科技出版社、败血症休克和脓毒性休克，是多种病原微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍和重要器官功能障碍综合征。 感染性休克、邱海波、主治医师手册、第二版、江苏科技出版社、临床表现感染表现为组织灌注不足的表现，1、肺功能变化：急性呼吸窘迫综合征：发生率83%-100%2、肝功能变化：肝功能衰竭：发生率仅次于肺3、肾功能变化：肾功能衰竭：发生率40%-55%仅次于肺和肝4、 胃肠功能改变：黏膜糜烂、溃疡和出血、消化吸收和肠屏障功能减退5，心脏功能改变：心功能障碍发生率10%-23%6，免疫系统改变：免疫功能全面抑制7，凝血系统改变：凝血系统功能全面衰竭，感染性休克并发症，2012SSC治疗指南，(1) 初期复苏：感染性休克提前识别患者组织低灌注，提前转入ICU，复苏前6 h，复苏目标为CVP8-12mmHg，map65 mmhg，尿量0.5ml/kg/h，scvo 270 %或svo 265 %； (2)血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，必须尽快通过目标复苏将血乳酸降低到正常值(3)前6小时液体复苏时，不断评价复苏目标，通过投用红细胞悬浮液使HCT达到30%，以及(或)投用多巴胺(最大) 复苏，1，(1)在抗生素前采集细菌学标本，尽量在45分钟内完成血液培养至少是双重的，分别来源于经皮穿刺抽取的外周血和导管留置时间长于48h的导管血标本(2) 尽快进行影像学检查确定感染部位，患者不得外出检查或未接受入侵操作时，可通过床边超声波检查明确诊断。 (3)在尽可能使用抗生素之前，必须采集并培养其他可疑感染部位的标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能是感染源的其他体液。 诊断，2，(1)1小时内静脉注射抗生素应用抗感染治疗的抗生素前取适当标本，但取标本不能延误抗生素的应用(2)联合药物进行经验性抗感染治疗，应尽量复盖病原微生物(3) 每天评价抗感染疗效，得到病原微生物证据后，立即转化为靶向抗感染，优化抗生素治疗方案，避免抗性，减少毒性，降低费用。 (4)疗程一般为7-10天，患者病情改善缓慢，可延长用药时间(5)抗病毒治疗的目标越早越好，是通过PCR和病毒培养取得证据。 提出抗生素治疗、3，SOD或SDD，减少VAP选择性胃肠道除染(SDD )的选择性口咽除染(SOD )，是在口咽和胃肠条件下杀死需病原性氧的微生物，避免其迁移和易位，预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者(无2008 )，预防感染，4，(1)使用优先结晶液进行液体复苏，(2)建议向需要大量液体复苏的患者添加白蛋白，(3)建议不使用m 200和/或取代水平0.4的羟乙基淀粉，(4)初始液体复苏量为1000ml的结晶液， 至少第46小时补充30ml/kg液体量(5)液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标为脉压、svv (每拍变动数)、动脉压及心率变化。液体治疗，5，(1)建议应用肾上腺素(增加或替代)，如果需要更多的血管收缩药物来保持足够的血压，使去甲肾上腺素优先。 (2)优先选择肾上腺素(3)可使用血管紧张素(0. 03 u/min ) (4)多巴胺仅限于心律失常风险极低、心率低的患者。 血管活性药物，6，心功能衰竭或补液后仍存在低灌注时，可加入多巴胺丁胺。 对阳性肌力药物7、重症感染并发急性肾功能衰竭的患者，建议继续进行肾脏替代或间歇血液透析。 建议肾脏替代，8，(1)对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者，氢化可的松200mg/日静脉持续给药。 (2008年300mg )。 建议使用连续静脉而不是重复冲击。 (采用ACTH刺激试验判断感染性休克患者的皮质功能，不建议决定是否需要使用氢化可的松(3)建议使用氢化可的松的感染性休克患者不要使用氢化可的松(4)血管活性药物撤退时，禁用激素皮质酮，9，(1)一旦消除组织低灌注，不削弱组织灌注，如心肌缺血(或其他相关心脏病)，严重低氧血症，急性出血或乳酸性酸中毒，需要给HB70 g/l输血红细胞。 (2)建议新鲜冰冻血浆不仅用于规划出血或侵入性操作，而且用于纠正实验室凝血指标紊乱；(3)反对感染性休克、对严重脓毒症患者抗凝治疗；(4)不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用球蛋白； 建议注射血液产品，10.(ARDS患者的水分含量目标为6ml/kg，而不是12 ml/kg ) (2) ARDS患者机械通气时的平台压力30cmH2O； (建议ARDS患者存在可接受的高碳酸血症(Paco2高于正常，称为可接受的高碳酸血症) (4)建议最低PEEP防止肺泡陷入呼吸的最后(5)建议患者的低氧血症时， 建议根据FiO2调整PEEP水平的推荐抬头3045如无禁忌症，保持半卧位防止误吸或VAP (6)选择性口腔除染和选择性消化道除染减少VAP的发生，感染可引起ARDS机械通气. (1)建议间歇注射或连续注射达到预定镇静终点，每天中断/减少镇静剂，唤醒患者，注射药物(研究表明，连续注射镇静剂会增加患者的机械通气和ICU住院时间) (2)应避免使用肌松剂，患者必须使用肌松剂时， 间断静脉注射，持续点滴时应监测镇静、肌松的程度(3)严重脓毒症引起ARDS的患者，可早期短距离使用肌松剂，疗程不超过48。 根据镇静、镇痛和肌肉松弛12.(1)当地特点制定可行程序血糖控制策略。 (2)连续2次测定血糖值为11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖值控制在6.1-11.1mmol/L之间(3)接受胰岛素血糖控制的患者，血糖值和胰岛素量相对稳定为止， 建议每1-2h监测血糖水平(4)床边快速检查法测定外周血糖水平时，血糖水平低时，动脉血和血浆葡萄糖水平可能低于测定的外周血糖水平，应予重视。、血糖控制，13，(1)对有出血风险的严重感染性休克患者建议质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的预防应用(建议质子泵抑制剂)。 (2)对无出血风险的患者不用药物就能预防应激性溃疡出血。 (1)就治疗目标、预后与患者和家属及时沟通；(2)根据文化经济水平提前与家属取得联系，中止治疗； 应激性溃疡预防，14，确立治疗目标，15，疾病相关知识，病史报告(孙青)，护理体检，护理诊断，开展学习，1，一般资料，床号：12床名：博永凤性别：女性年龄： 53岁住院编号： 1522103住院诊断：感染性休克性肠梗阻原发性腹膜炎？2、病例报告，9月8日腹痛，性质隐痛。 9月9日疼得越来越厉害，口渴，第二天来我院途中，突然神志不清，口吐白沫。 7点门诊呼吸脉搏消失，四肢冰冷，立即心肺复苏2分钟后，自主呼吸心跳恢复。 急诊腹部超声未见明显异常。 7点30分进入ICU。3、初步治疗，入科情况：双乳头水平线下躯干和四肢皮肤花斑，皮肤湿寒。 腹部略隆起，无肠鸣音。 气管插管，机械通气，液体复苏约3000ml，多巴胺能维持血压。 静脉穿刺后改变去甲肾上腺素226ug/min维持血压。 此时皮肤花斑消失，四肢皮肤仍湿润。 躯干温度为38.5。为排除心脏和大血管病变，床边心脏超无明显异常。 为明确感染灶，行诊断性腹部穿刺，穿刺液为黄色脓性液体。 聘请外科医生诊断后，15:20在全麻下行剖腹检查术：术中反复检查肠道及子宫附件。 未见穿孔或破裂，胰腺包膜略有脓苔，全肠苍白，肠蠕动差，去除腹腔脓液约1000ml后，肠蠕动略有改善。 闭上肚子。 术中补液共计3500ml。 回科时使用升压药维持血压(剂量比以前减少)，但仍然发烧约39.0。 3、初步治疗4、病情改变为循环系统，患者入院时去甲肾上腺素用量为226ug/min。 术后至9月14日甲肾用量逐渐减至11ug/min。 考虑到15日患者血压下降(大便排出大量水样便1400ml稍有粪便)容量不足，补液后去甲肾的量上升到46ug/min。 此后患者腹泻明显，间断加速补充液，同时调节升压药量。 现在甲肾以80ug/min泵。 BP维持在110/66mmHg。4、病情变化为循环系统，CVP波动幅度较入科时26cmH2O最低时4cmH2O大。 入科时心率快140次/分钟，呈室速。 复苏后窦速120次/分。 术后血压稳定时为60-80次/分钟。 从9月23日1点开始心率逐渐增加。 至今约110-120次/分钟，洞速。 心肌酶及BNP逐渐下降。4、病情改变为血液系统，血像波动明显图示：泰能舒普深万古霉素、嗜中性粒细胞比率、PCT、4、病情改变为肝血凝系统，入科时血压低，肝酶和胆红素略高。 随着冲击的改善恢复正常。 入科时凝固指标： PT23.1s、APTT108.9s、PTA28%、INR1.94、FIB4.2、FDP39.6D-D二聚体11.72。 经抗休克和血浆补充、冷沉淀等治疗后，PT和APTT恢复正常。 INR1.81、PTA58%、FIB3.8、FDP33和D-D二极管12.84。4、病情演变为肾脏系统，入院时肌酐尿素氮升高，考虑休克的原因，休克改善后尿量30ml/h，肌酐尿素氮升高，于12日行CRRT治疗。 现在尿量约为80-100ml/h，肌酸酐为310umol/l (每天上升10-20 )。 尿素氮33.71mmol/l (消化道出血)。 4、病情转变为内分泌系统，过去20多年前第二个病例后患者绝经。 产后大出血史没有明确提供。 家人说，家里没精神，卧床不起，发病前的1月因为“感冒”卧床不起。 体检：会阴及腋下无毛发分布。 下肢皮肤角化。 实验室检查： T3-T4随o、FT3-FT4、TSH均降低。 性激素：促进卵泡激素、黄体激素降低。4，病情改变为消化系统，9.8腹痛，9.10休克，术后腹胀。持续胃肠减压，腹胀改善，右下腹有明显压痛。 腹腔引流管持续输出约500ml/d的淡黄色澄清液。 9.15水样稍解粪样大便1400ml。 9.16大便常规白细胞，隐血多次大便常规复查白细胞减少，红细胞增多。 9.18解淡红色洗肉水样大便1000ml。 解开9.20黄色的糊状便。 9.21航班的颜色渐渐变深，到22号为止解开了暗红色的航班。 两次大便培养均可见念珠菌。疾病相关知识、病史报告、护理健康诊断、护理诊断、学习扩张、一般状态健康诊断、颈部健康诊断、胸腹听诊、一般状态健康诊断、四肢健康诊断和评分、一般状态健康诊断：患者鲍永凤，女性，53岁，住院编号1522103，感染性休克、体征(T36.5，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg ) 鼻粘膜上胃管连接胃肠减压完善。 口腔黏膜破损，口角溃烂，舌苔增厚。 患者烦躁不安，一副贫血的样子。 颈部体检：目前气管切开呼吸道辅助呼吸(压力支持/CPAP，氧浓度40%，peep5)处置左颈内深静脉，目前特殊药物有去甲肾上腺素血压上升、右美托咪定镇静、rass评分-1 2。 颈部淋巴结明显不肿。胸、腹腔引流黄色液腹膨隆，鼓音腹部压痛、反跳痛、腹部、四肢体检及评分：患者肌力正常四肢触诊轻度浮肿，皮温正常，末梢循环良好，足动脉搏动良好，骶尾部压疮保护中，肛周皮肤发红导管评分17分，跌落床评分70分，压疮评分13分。、病史报告、护理体检、扩充学习、第一优势问题、水电解质紊乱、有出血危险、体温高、清洁呼吸器效率低、组织注入不足、气体交换障碍、护理诊断、中优势问题、 有、和导管相关血流感染危险，有VAP危险，有肢体废弃综合征危险，护理诊断。 有、和、护理诊断、其他诊断、睡眠形态变化、知识不足、语言沟通障碍、皮肤损伤危险性、营养不良、舒适变化等，对该患者的护理诊断顺序，体温与疾病本身及感染有关，呼吸器低效率P1:组织灌注不足腹腔内大量渗出、体液过度流失导致有效循环血量减少的目标：患者体液保持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施： I1、快速补液I2、症状观察I3、每小时尿量I4、注意保温I5、血管活性药物O:患者血流动力学稳定，动脉血压110/10 、血管活性药物注意事项，P2:换气损伤与微循环障碍、感染性休克肺损伤相关目标：患者微循环改善、呼吸通畅、呼吸稳定血气分析结果保持在正常范围： I1、保气I2、机械通气护理I3、床旁配备急救物品、 药品I4，定时血气变化I5，床头抬起30I6，合理应用抗生素O:目前血气分析结果基本正常，P3:清除呼吸器低效率-气管插管，呼吸器辅助呼吸排痰无力