糖尿病的三级预防

糖尿病的定义,糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群；高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致；慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害；各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷,糖尿病的发病根源：,胰岛素分泌缺陷和或胰岛素作用障碍,糖尿病的进程,LebovitzH.DiabetesReview1999,IGT,正常糖耐量,糖尿病抵抗为主,糖尿病抵抗+缺陷,糖尿病完全缺陷,25,100,75,0,50,12,10,6,2,0,2,6,10,14,诊断后时间(年),-细胞功能,大血管并发症,微血管并发症,IGT,显性糖尿病,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,细胞功能,47年,诊断糖尿病,糖尿病的自然病程,2型糖尿病的流行病学,我国糖尿病患病率的快速增长,兰州会议标准：空腹血浆血糖130mg/dl、或/及餐后2h200mg/dl或/及100gOGTT曲线上3点超过标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖,中国糖尿病患病人数居世界第二位,IDFDiabetesAtlas3rdEdition2006,百万,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.,ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.,中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年调查显示，20岁以上成人中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%糖尿病患者未被诊断,我国糖尿病的流行特点（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病的流行特点（4）,1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于美国的48%,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,我国糖尿病的流行特点（5）,表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素,0,10,20,30,40,50,百分比(%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中国糖尿病HbA1c达标率仍不乐观,PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,糖尿病诊防治的困局,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少社会老龄化预期寿命：男性71岁，女性74岁,糖尿病诊断标准,注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,第十一章2型糖尿病的预防,2型糖尿病的三级预防,一级预防：预防2型糖尿病的发生在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识在重点人群中开展2型糖尿病筛查二级预防：预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量,2型糖尿病一级预防的策略,一般人群糖尿病知识宣传糖尿病高危人群的筛查强化生活方式干预预防2型糖尿病药物干预预防2型糖尿病,最有效,糖尿病高危人群,有糖调节受损史年龄45岁肥胖（BMI28）2型DM的一级亲属高危种族巨大儿生产史,妊娠糖尿病史高血压血脂异常（HDL-C及TG)心脑血管疾病静坐生活方式,筛查方法推荐应用OGTT进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性如果筛查结果正常，3年后重复检查,大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预,强化生活方式干预预防2型糖尿病,ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158,药物干预预防2型糖尿病,ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158,阿卡波糖显著降低中国IGT人群2型糖尿病发病,ChinJEndocrinolMetab2001;7:131-4,DPP研究二甲双胍降低糖尿病前期人群发生糖尿病风险,肥胖糖尿病前期患者平均治疗2.8年，二甲双胍组糖尿病发病风险降低31%,NEnglJMed2002;346:393,糖尿病的二级预防预防糖尿病并发症,防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，控制和纠正高血糖、高血压、血脂紊乱等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查。,最重要,神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质,糖尿病并发症筛查,必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉阈值测定等,并发症筛查后，决定随访时间及下一步处理对于无并发症的患者2型糖尿病患者应每年筛查一次1型糖尿病首次筛查正常35年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究,糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率,DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的,最迫切,预防严重大血管并发症的发生,预防失明定期地进行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜