糖尿病慢病管理(2014)修改版

糖尿病慢病管理,宋俊华长沙市第四医院,糖尿病的三级预防一级预防：减少或延缓糖尿病的发生二级预防：减少或延缓糖尿病并发症的发生二级预防：延缓并发症发展，改善生活质量，减少致残及早亡,一、如何早期发现血糖升高的情况增加血糖检测机会日常诊疗相关医疗机构健康体检义诊及健康宣传活动,高危人群筛查,二、高血糖的检出尿糖检测指血血糖测定血浆葡萄糖浓度（PG）测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT）糖化血红蛋白水平（HbA1c）测定,三、糖尿病的诊断与分型,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,2.糖尿病的分型1型（T1DM）2型（T2DM）特殊类型妊娠期糖尿病（GDM）,四、糖尿病饮食计划的制定（营养治疗）根据理想体重和体力活动确定每日总热量三大营养素的分配合理安排餐次科学地选食水果戒烟、限酒糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗,五、糖尿病的运动治疗规律而持续的运动锻炼有助于代谢控制适应症与禁忌症合适的运动方式低强度、低冲击性、时间持续循序渐进贵在坚持,糖尿病患者运动时需注意：餐后运动合适的运动强度有效的运动时间注意低血糖避免受伤和意外了解血糖变化,六、糖尿病的标准治疗1.T2DM的控制目标,检测指标目标值,血糖*（mmol/L）空腹3.97.2*指毛细血管血糖非空腹10糖化血红蛋白（HbA1c，%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07BMI（kg/m2）24,2.高血糖的治疗路径以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗一线药物：二甲双胍/胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药物：促泌剂或-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂三线药物：基础胰岛素或每日12次预混胰岛素+口服降糖药/GLP-1受体激动剂四线药物：胰岛素强化治疗,3.口服降糖药双胍类禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用。肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2胰岛素促泌剂磺脲类、格列奈类使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者，体重增加肾功能轻度不全者可选用格列喹-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（TZDs）增加心衰风险体重增加、水肿，单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂,4.胰岛素治疗起始治疗基础胰岛素预混胰岛素每日1次或2次,强化治疗基础+追加基础+餐时每日3次预混胰岛素泵,5.其他降糖治疗胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂手术治疗,七、糖尿病的慢性并发症1.糖尿病肾病与病程和遗传有关分期：-期综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治疗等,2.糖尿病视网膜病变与病程呈正相关分期：非增殖期、增殖期、黄斑病变治疗：综合治疗+眼科处理，定期眼科检查,3.糖尿病周围神经病变与病程呈正相关对称性，由远端向近端发展可累及自主神经心率、胃肠、膀胱、泌汗等治疗：综合治疗+营养神经、改善循环、抗氧化应激药物治疗。,4.糖尿病足在神经病变和血管病变基础上发生足部出现的感染、溃疡和/或深层组织破坏治疗：综合治疗清创、抗感染、改善循环等预防足部保护,八、糖尿病昏迷低血糖高血糖危象,低血糖立即查血糖（3.9mmol/L）昏迷者静推50%GS2060ml必要时：肾上腺皮质激素/胰高糖素除外脑血管意外寻找诱因,高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷表现：三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等积极补液小剂量胰岛素持续静脉滴注纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因,团队式管理执业医师、糖尿病教员营养师、运动康复师、心理学医师患者及其家属眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病医师等,八、糖尿病管理,糖尿病教育充分认识糖尿病掌握自我管理的能力形式：发放宣传资料大课堂式小组式个体化辅导,糖尿病教育的内容临床表现控制目标综合治疗的措施（生活方式调整、饮食、运动、药物等）自我检测胰岛素的使用皮肤、口腔及足部护理特殊情况的应对,自我血糖监测（SMBG）及时了解血糖的控制水平与波动情况治疗方案调整的依据减少严重低血糖的手段住院：47次/天病情危重、强化治疗：79次/天病情稳定：24次FBG或2hBG/周,糖尿病初诊的简要方案病史：症状、既往诊治情况、家族史等体查：身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动等实验室检查：FPG、2hPG、HbA1c、血脂、肝肾功能、尿常规、ECG、眼底检查等确定个体化的控制目标、生活方式调整内容合理使用降糖药告知：饮食、运动、用药、自我监测注意事项及下次就诊的时间和方法,复诊的简要方案了解用药情况（方法、