新生儿肠内营养管理

.,新生儿肠内营养管理,2019年11月,.,2,一、概述,我国每年出生约150万早产儿，占全球早产儿总数的110以上。,早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和改善其预后的关键环节之一。,随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的营养与健康成为热点。,.,3,危重抢救技术日趋成熟重视营养,开展危重儿及早产儿的抢救技术忽视营养,危重抢救技术提高关注营养,.,2006年10月24日出生地：美国孕周21+5周体重：284克身长：24公分,世界最小存活婴儿,.,.,6,早期营养的重要性,新生儿营养支持的目标及参考标准,三阶段营养方案,分三部分,二、营养支持的基本理论,.,7,早期营养重要性,近期影响提高危重新生儿存活率；宫外发育迟缓、脑发育、营养程序化。,远期影响生长迟缓，婴幼期的体格及神经系统发育落后；追赶过快，增加青春期成年期代谢综合征的患病风险。,.,8,两个概念,营养程序化：即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。,宫外生长迟缓（GUER）：指早产儿即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫内孕晚期的生长速率，相应宫内生长速率期望值的第10百分位，并可影响头围和身长。,.,9,足月儿的营养目标“适度的”营养使体重增长速度与生长曲线平行。早产儿的营养目标提供“积极的、个体化的”营养支持使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40周；促进器官系统发育(尤其是脑)防止宫外生长迟缓或过剩引起的近期和远期不良影响。,新生儿营养支持的目标,.,10,(1)满足生长发育的需求,(5)有利于远期健康,.,11,新理念：早产儿营养支持的目标不仅要达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。早产儿的健康有质和量的要求，为了实现这种理想的目标，近年来主张积极的肠内外营养策略，且需特别考虑蛋白/能量比。,.,12,新生儿营养支持参考标准,足月儿营养参考标准是纯母乳喂养儿，体重增加25-30g/(kg.d)。早产儿胎儿的宫内生长资料提供了早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体重、身长与头围增加速度的理想标准。目标体重增长速度18g(kgd)，身长增加0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm/周，参照Fenton(2013)的宫内生长曲线。,.,13,生长曲线Fenton2013,2013年Fenton等1对2003年制定的Fenton生长曲线进行了修订。使用范围：胎龄22-50周数据来自意大利、德国、苏格兰、美国、澳洲、加拿大等6个发达国家的人群，样本量约4百万,.,14,三阶段营养方案针对早产儿，也适用于足月儿,过渡阶段,出院后阶段,稳定生长阶段,临床状况平稳至出院生理病理状态基本稳定体重增长,出院至纠正胎龄l岁家庭喂养完成追赶生长,生后7-10天内以新生儿疾病和生理学不稳定为特征,.,15,“适度的”全肠内营养，提供合理喂养方案帮助其完成追赶生长,各期营养目标,.,16,营养支持方式,肠内营养,肠外营养,周围静脉,中心静脉,母乳喂养,人工喂养,奶瓶喂养,管饲喂养,经口喂养,鼻胃管喂养,鼻十二指肠喂养,.,17,三、肠内营养（EN）,喂养指征及禁忌症喂养方式EN推荐摄入量喂养成功的策略胃肠喂养中的问题及对策乳品的选择,.,18,喂养指征,无先天性消化道畸形、消化道出血、相对血流动力学相对稳定。,开奶,指征,.,19,喂养禁忌症,绝对禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、怀疑或明确诊断为NEC。,相对禁忌症血流动力学不稳定(休克需液体复苏、或血管活性药物多巴胺5ug/kg.min、PDA需药物或手术关闭)及各种原因所致多脏器功能障碍。,.,20,喂养方式,喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。NE成功生理学基础胃肠道功能成熟协调的吸吮和吞咽（34周）；胃部排空；小肠正向蠕动（小于31周几乎无推进性）。结肠排空。,.,21,喂养方式,母乳喂养是最佳选择，可提高免疫力、促进脑及视网膜发育，是其他喂养无法替代的。近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养。早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求，可降低早产相关疾病的发生率。,.,22,喂养方式,如何保证早产儿母乳喂养的成功？正确的引导：帮助母亲建立信心，“袋鼠式”护理、克服困难。指导产后6h内开始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。积极的支持：是否在NICU积极倡导母乳喂养，是我国与发达国家最大的差距。国内大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。,.,人工喂养：经口喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。管饲喂养管饲法为一种非生理性的喂养方法，使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营养性吸吮，逐步向经口喂养过渡。,喂养方式,.,24,喂养方式,管饲喂养适应症：32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者；作为奶瓶喂养不足的补充。,.,25,管饲喂养,推注法（重力喂养）,适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。,间歇输注法,采用输液泵输30min2h，间隔14h，适用于胃食管反流、胃排空延迟的患儿。,持续输注法,连续2024h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿。,鼻胃管喂养,鼻十二指肠喂养,不推荐！,.,26,胃肠喂养的策略,早产儿成功喂养策略,非营养性吸吮，不轻易禁食,.,27,胃肠喂养中的问题及对策,1、喂养不耐受：为大量的胃潴留、腹胀和NEC的前驱症状。判定：腹胀、呕吐及肠鸣音情况；胃残留量及性质；大便次数及性状等。有无反复呼吸暂停等。,.,喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高国内报道体重2000g发生率在20-50%国外Akintorin报道：体重1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38%国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余量不能完全确认喂养不耐受,喂养不耐受,.,Ng提出：胃残余量超过前次喂入量的50%或胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上胃残余量超过每日喂入量的10%腹胀Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少3h喂入量的50%Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%,喂养不耐受,.,30,胃肠喂养中的问题及对策,2、坏死性小肠结肠炎临床表现差异较大，或以全身非特异性感染为主，或表现为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便血三联征，X线非典型或典型表现。处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、肠外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。,.,31,肠道不成熟,NEC发病机制,NEC,早产,肠动力,循环调节,屏障功能,免疫防御,基因易感性,异常细菌定植,喂养,人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时,.,32,胃肠喂养中的问题及对策,暂停喂养的指征：频繁呕吐；腹胀，腹围增加1.5-2cm/24h；每3小时喂养一次的婴儿，24小时内出现2次大量胃潴留（喂养容量的50%）；,.,33,胃肠喂养中的问题及对策,停止喂养的指征：胆汁样胃潴留；大量血便；肠梗阻；NEC征象；,.,34,胃肠喂养中的问题及对策,非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用。微量肠内喂养（MEF）也称“启动喂养”即用少量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应。喂养容量低达1ml/(kg.d)时也有效。研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏膜萎缩、绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。,.,35,胃肠喂养中的问题及对策,生后第一天即可开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注,选择母乳或早产儿配方奶,MEF实施方法,.,36,乳品的选择,母乳早产足月均首选母乳，在保证安全的前提下，吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。早产儿母乳能量密度较低、有些营养素不能满足早产儿需求，因此对34周或34-36周有营养不良高危因素的纯母乳喂养早产儿，喂养量达80-100ml/kg.d时应使用母乳强化剂，能量密度可达80-85kcal/100ml。,.,37,优先选择母乳,营养性作用加快胃排空，减少留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC抗炎作用抑制病原体的结合抗炎症反应益生元效应促进肠道内益生菌的定植,抗感染作用细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD14,.,38,乳品的选择,婴儿配方乳适用于胃肠道功能发育正常出生体重2500g、36周的新生儿，能量密度约67-68kcal/100ml。早产儿配方乳专为早产设计，强化了各种营养素，热卡密度约80kcal/100ml。早产儿出院后配方乳适用于出院后早产儿，各种营养素和能量介于早产儿配方乳和婴儿配方乳之间的一种过渡配方，热卡密度约73kcal/100ml。,.,39,*早产儿母乳营养素成份因母亲饮食、泌乳阶段等因素而存在个体差异。相关数值代表早产儿母乳（非初乳或过渡期母乳）。,ZieglerE.JPediatrGastroenterolNutr2007;45:S170-4.,早产儿配方奶,.,40,乳品的选择,无乳糖配方乳适用于腹泻3天，乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿，不宜长期使用。以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳适用于胃肠功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿。特殊配方乳适用于代谢性疾病和人（苯丙酮尿症患儿专用奶粉）。,.,41,乳品的选择新进展,早产儿住院期间：首选强化母乳；次选早产儿配方乳。强化母乳(80-85kcal/100m1)喂养者需要至少持续至胎龄40周；此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，半量强化(73kcal/100m1)，根据生长和血生化情况调整强化的剂量。,.,42,乳品的选择新进展,出