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文档简介
核心制度考核记录表科室: 检查时间: 年 月 日 检查人: 项 目要 求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况1、首诊负责制(1)履行首诊负责制,转科、转院流程执行到位,未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历(2)危重病人先抢救再办相关手续2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历:及时查房并书写查房记录、记录规范3、疑难病例讨论制度(1)有疑难病例讨论本;(2)参加疑难病例讨论的人员应有三级医师;(3)疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范(是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等)4、会诊制度(1)申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时(2)院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质5、危重患者抢救制度按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书,且内容规范6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范,三级及以上手术有第二手术方案8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范(据登记本追查病历来定判断)9、交接班制度(1)科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度(2)及时交接班;对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者,必须做好床前交接班;交接班记录规范的(查看记录)10、查对制度(1)工作环节严格执行查对制度(2)有定期检查考核登记(3)有持续改进和整改措施11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分)12、手术安全核查制度(1)麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三方确认后分别在手术安全核查表上签名。(2)超范围手术要申报审批(3)各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作13、新技术、新项目准入制度(1)开展新技术有审批,审核规范(2)新技术开展有安全保障措施(3)新技术开展有可行性论证14、分级护理制度(1)护理等级符合规范要求,执行医嘱准确及时(2)制定护理计划或护理重点,有完整的特护记录(3)备齐急救药品和器材,定期更换和消毒登记15、病历管理制度(1)科室有病历质量管理组织(2)每月有病历质量检查,考核资料(3)病历书写规范符合要求(4)病历归档符合要求16、抗菌药物分级管理制度(1)抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时要分析说明理由,并在病程记录上有所记录(2)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定(3)抗菌药物联用或局部应用是否有指征,是否有分析,并在病程上有记录。(4)使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验,并在病程记录上有所反映,对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。17、临床用血审核制度(1)输血申请、审批符合规范(2)受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序
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