子宫肉瘤的治疗

,上海交通大学附属上海市第一人民医院ShanghaijiaotonguniversityaffiliatedShanghaifirstpeopleshospital,子宫肉瘤的治疗,祝亚平,内容,概况发病率与流行因素临床表现子宫肉瘤分类子宫肉瘤诊断与鉴别诊断各类子宫肉瘤的治疗,概况,是一组来源于间胚叶组织的子宫恶性肿瘤，可以单纯由间胚叶组织构成，也可包含良性或恶性的上皮组织（癌肉瘤、腺肉瘤）子宫肉瘤较少见，占生殖道恶性肿瘤1%，子宫恶性肿瘤3%-7%最常见的临床症状为异常阴道流血及盆腔疼痛大部分需凭最后手术病理诊断预后差，I期患者5年生存率小于50%,发病率与发病因素,每年发病率约0.5-3.3/10万，美国1.2-2.3/10万癌肉瘤0.8/10万平滑肌肉瘤0.64/10万内膜间质肉瘤0.19/10万未分类0.05/10万发病原因不明放疗与三苯氧胺的应用增加子宫肉瘤发病,子宫肉瘤分类,单纯性非上皮肉瘤内膜间质肿瘤内膜结节（良性，无浸润，膨胀性生长）低度恶性内膜间质肉瘤高度恶性内膜间质肉瘤子宫平滑肌肉瘤混合性上皮或非上皮肉瘤腺肉瘤同源性癌肉瘤异源性国际妇科病理协会GynecologicOncology,1981,p591,子宫肉瘤的分类,子宫内膜间质肉瘤未分化子宫肉瘤（高级别未分化肉瘤）或异源性未分化肉瘤子宫平滑肌肉瘤,NCCN引用的子宫肉瘤分类,子宫肉瘤病理,GynecologicOncology116(2010)131139,子宫肉瘤病理,GynecologicOncology116(2010)131139,临床表现,子宫癌肉瘤（中胚叶混合瘤）异常阴道流血95%盆腔疼痛30%子宫增大或盆腔肿块50%从症状出现到最后诊断的平均时间为3.7个月出血伴子宫体或子宫颈较大的肿块输卵管卵巢、盆腔、腹腔、肺转移盆腔、腹主动脉旁淋巴结、肠系膜淋巴结转移,临床表现,子宫平滑肌肉瘤,异常阴道流血56%盆腔肿块54%疼痛22%短期内肿瘤迅速增大(3-6个月增加一倍)1332例子宫肌瘤挖出术子宫切除术肉瘤变0.23%341例肌瘤短期内快速增大肉瘤变0.27%ObstetGgnecol1994;83:414-418,临床表现,子宫内膜间质肉瘤好发于绝经前妇女，平均年龄34岁（18-53岁）主要表现为月经异常,子宫肉瘤的诊断,妇科检查全身浅表淋巴结触摸巴氏涂片/TCT超声子宫内膜活检/手术胸片CT、MRIPET/CT,特殊类型良性子宫平滑肌瘤,GynecologicOncology116(2010)131139,CT检查,GynecologicOncology116(2010)131139,CT检查结果改变治疗方案,GynecologicOncology115(2009)3740,宫腔镜检查,PET/CT检查,无症状术后随访敏感性87.5%特异性97.5%CT怀疑的患者敏感性92.9%特异性100%,GynecologicOncology109(2008)255262,PET/CT检查,GynecologicOncology109(2008)255262,PET/CT检查,GynecologicOncology109(2008)255262,子宫肉瘤分期FIGO2009,子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤子宫腺肉瘤子宫癌肉瘤,子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤分期,I肿瘤局限于子宫IA肿瘤直径5cmIB肿瘤直径5cmII肿瘤超过子宫，未超过盆腔IIA输卵管卵巢累及IIB累及其他盆腔器官III肿瘤累及腹腔脏器(不只是肿瘤突入腹腔)IIIA一处肿瘤IIIB二处或以上地方有肿瘤IIIC转移至盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移IVA肿瘤累及膀胱及或直肠IVB远处转移,子宫腺肉瘤分期,I肿瘤局限于子宫IA肿瘤局限于子宫内膜层或子宫颈管粘膜，没有肌层浸润IB浸润肌层IC浸润肌层II肿瘤超过子宫，未超过盆腔IIA输卵管卵巢累及IIB累及其他盆腔器官III肿瘤累及腹腔脏器(不只是肿瘤突入腹腔)IIIA一处肿瘤IIIB二处或以上地方有肿瘤IIIC转移至盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移IVA肿瘤累及膀胱及或直肠IVB远处转移,子宫癌肉瘤分期（如FIGO2009子宫内膜癌）,Ia侵犯肌层Ib侵犯肌层II侵犯宫颈间质IIIa癌侵犯浆膜和(或)附件IIIb阴道转移IIIc1盆腔淋巴结转移IIIc2盆腔淋巴结和(或)主动脉旁淋巴结转移IVa癌侵犯膀胱和(或)直肠粘膜IVb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移,子宫肉瘤的治疗原则,治疗首选筋膜外全子宫+双附件切除术盆腔及腹主动脉淋巴活检/切除转移灶（肠段等）切除早期肿瘤分期探查手术晚期肿瘤切除病灶标准的剖腹探查术包括：腹腔冲洗留取腹水标本，仔细探查横隔、肝、脾、胃、小肠、大肠、大网膜、腹膜表面和腹膜后组织。晚期、复发肿瘤：化疗肿瘤指引的放疗,子宫肉瘤治疗FIGO2010,早期,晚期(子宫外转移),分期手术,有手术禁忌征,无手术禁忌征,影像学检查,放疗、化疗、激素治疗,病灶切除,子宫平滑肌肉瘤保留生育功能手术,年轻未生育患者知情同意肌瘤刨出术后宫腔镜、盆腹腔CT/MRI、胸片，各项检查正常8例平滑肌肉瘤保留生育功能手术，随访42个月,3例活产，一例死于复发GynecolOncol1998,70:348-350,早期子宫内膜间质肉瘤子宫平滑肌肉瘤的治疗,LancetOncol2009;10:118898,子宫内膜间质肉瘤保留生育功能手术,患者25岁高分化子宫内膜间质肉瘤合并低分化子宫腺肉瘤病灶切除术，保留子宫及卵巢术后化疗3疗程：VP-16100mg5天CDDP75mg5天米菲司酮20mg/天40个月后足月分娩LeiYan,FertilSteril2010;93:269.e1e3.,保留卵巢手术的复发风险？,Giuntoli病例对照研究显示：保留卵巢对生存率无影响GynecolOncol2003,89:460-490子宫平滑肌肉瘤卵巢转移率3.9%（4/1080）淋巴结转移率8.1%（3/37）MemorialSloan-KetteringCancerCenterGynecolOncol2003,91:209-212,低级别（高分化）子宫内膜间质肉术后治疗,观察,高分化子宫内膜间质肉瘤,激素治疗放疗,低分化子宫肉瘤或子宫平滑肌肉瘤术后治疗,低分化子宫肉瘤,平滑肌肉瘤,早期术后观察或加放疗晚期放疗化疗,子宫肉瘤术后随访与复发治疗,体检每3月一次2年每6-12月一次每年一次胸片必要时CT/MRI,患者宣教,局部复发,孤立转移灶,弥漫性转移,子宫肉瘤局部复发治疗,子宫肉瘤复发预后差，治疗可以选择手术、化疗、放疗或激素治疗，个体化选择治疗方案,局部复发,子宫肉瘤全身治疗药物,NCCN2010,化疗，强烈推荐临床试验下列药物可以单用或联合应用阿霉素健择/泰素蒂其他,激素治疗-仅用于高分化子宫内膜间质肉瘤甲羥孕酮甲地孕酮芳香化酶抑制剂(2b证据)GnRH-a(2b证据)三苯氧胺(2b证据),子宫内膜间质肉瘤的激素治疗,LancetOncol2009;10:118898,子宫平滑肌肉瘤的激素治疗,LancetOncol2009;10:118898,晚期或复发子宫肉瘤化疗方案,癌肉瘤Ifosfamide或IfosfamideDDPTaxolCarboplatine/IFO平滑肌肉瘤Doxorubicin或GemcitabineDocetaxel其他类型肉瘤不确定期子宫肉瘤化疗不改善患者生存，不建议化疗,ClinicalGynecology,Elsevier,2005;p683GynecolOncol2004;94:7748JClinOncol2007;25:52631,子宫平滑肌肉瘤化疗药物,LancetOncol2009;10:118898,晚期或复发子宫癌肉瘤的化疗,Oncology/Hematology65(20