儿科病历书写范文

儿科病历书写模式医院记录姓名：李俊男性年龄：9月出生于上海汉族亲戚的名字，儿子和母亲，陆益民地址：上海市哈密路1号录取日期1991-1-69:病史记录日期为1991-1-69: 4提交病史者的母亲和儿子。主诉咳嗽3天，发热和呼吸困难加重3天。当前病史自1月1日起，患儿出现流泪、鼻塞及感冒后咳嗽，为阵发性干咳无痰。几天后，咳嗽变得越来越严重，并且变得越来越厉害，使得咳嗽变得很困难。1月4日起发热，体温38.5 39.5(肛温)，伴有轻度气短，哭闹时口周发绀。疾病开始时，我服用了小儿止咳糖浆。1月3日，由于症状加重，我去了当地医院治疗。我连续几天口服红霉素，但我的咳嗽仍然没有减轻。他于1月5日来到医院门诊部，接受了青霉素的肌肉注射。今天早上，他因高烧39.8，咳嗽和呼吸困难而住进了急诊室。发病后，精神食量逐渐减少，发热后尿黄减少，大便干燥，每天一次。无喘息、咯血、尿频、双侧溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。履历胎儿和围产期状况首次分娩，首次分娩，足月自然分娩。她于1991年3月3日出生于金上海兴妇幼保健院，分娩时体重为3.1公斤，pgd评分为1。没有畸形或出血。母亲在怀孕期间身体健康，没有感染、发烧、药物过敏、外伤等病史。喂养历史母乳很少，主要是牛奶和奶粉。偶尔，有牛奶溢出，没有呕吐。几个月后加入米汤，5个月后加入蒸鸡蛋，6个月后加入蔬菜粥、饼干和苹果泥。在不添加鱼肝油的情况下间歇服用钙粉。发育史我会在3个月后抬起头，在4个月后笑着认出我的母亲，在3个月后帮我坐下来长牙，现在打电话给我的父母，帮我站起来，但是我还不会走路。生活习惯每晚睡1 1小时，白天睡3小时，容易醒来，每天大便一次，呈黄色。过去病史一般健康状况在平时容易出汗，6个月后出现一次感冒和一次支气管炎。没有哮喘史。没有麻疹和水痘等传染病的病史。过敏史没有过敏史，如药物和食物。没有外伤手术史。出生后一周接种卡介苗，六个月服脊髓灰质炎糖丸，六个月服100%自毁的三联疫苗。家庭历父母的年龄和健康状况父亲9岁，母亲8岁。他们俩都是工人。他们不是近亲，身体健康。家庭成员祖母在6岁时患有冠心病，家庭成员中没有支气管哮喘或肺结核患者，也没有传播史。家庭环境、经济状况和住房条件一般，儿童由其祖母照顾。身体检查一般来说，体温38.9 (r)，脉搏14次/分钟，呼吸38次/分钟，血压9.4/. 4千帕(/55汞柱)，体重8 .公斤，体长4。坐姿身高是4.5，头围是45。胸围44n。一般情况：发育正常，营养适中，自动仰卧，头脑清醒，精神不佳。皮肤弹性正常，无黄色色斑，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚度为1.5。全身浅表淋巴结不肿大。头头部略呈方形，缝线闭合，前囟门大约.扁平，头发稀疏，薄黄色，不太有光泽，枕部是环状脱发，没有皮脂溢出，也没有疤痕。眼眶没有塌陷，流着泪哭泣。球结膜不充血，不出血，眼睑结膜不苍白。巩膜无黄色色斑、正常眼球运动、斜视和震颤。耳两侧耳廓无畸形，外耳道无溢流，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿和压痛。鼻型正常，鼻翼瓣轻微，鼻前庭无糜烂，无脓溢。口腔周围轻度发绀，无溃疡叩诊：两肺上部清晰，两肺下部的反应低于上部，肺下部位于下肿右肩角第九肋之间，呼吸活动度约为0.5。听诊：在两肺的中部和下部可以听到中度至中度潮湿的罗音，尤其是在右肺。心脏目视检查：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动位于第四左肋间锁骨中线外的一个位置。触诊：心尖脉位与目测相同，脉幅约1.5，无抬感，无震颤。打击：上边界在第四根肋骨之间的胸骨左边缘之外，心脏的左边界在第四根肋骨之间的锁骨中线之外1，心脏的右浊音边界在第四根肋骨之间的胸骨右边缘之外约0.5。听诊：心率为14/英寸，心音稍低，节律均匀，各瓣膜区无杂音。甲.腹部目测检查：腹部平坦对称，无胃肠蠕动波，无脐。触诊：腹部柔软，无压疮、肌肉紧张和肿块。肝脏的下边缘远离右锁骨中线边缘。5，且脾脏的下边缘远离左锁骨中线边缘1。质地柔软，边缘略钝，无压痛，膀胱不够。打击乐器：没有移动的沉闷，没有波动，没有过度的反应。肝脏钝性的上边界在右锁骨中线的第四根肋骨之间，在肝脏和脾脏区域没有撞击痛。听诊：无高渗肠鸣音，胃部无振动声，腹部无血管杂音。外阴和肛门的外生殖器外观正常。两侧的睾丸已经下降到阴囊。阴囊水肿未发现，包皮可翻，肛门周围未见糜烂，直肠脱垂及肛裂未发现。脊柱和四肢显示出正常的生理弯曲和正常的运动。肋嵴角没有压痛和叩诊痛。四肢无畸形，关节无红肿，自动和被动运动不受限制，肌肉紧张度降低，四肢无发绀，手指和脚趾无杵状指。股动脉和肱动脉没有枪声。神经系统感觉反应正常，两侧出现腹壁反射、膝腱反射和提睾肌反射，巴宾斯基征和肯尼格征为阴性。检查和其他检查血常规：Hb11g/L，红细胞4.11/L，白细胞1.19/L，N%，L3%。常规大便：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，白细胞 3/幽门螺杆菌。x线胸片：双侧肺野中下部小片状模糊阴影，以右肺为病灶，心脏无明显异常。摘要李俊，男，9个月大，因咳嗽、高烧和呼吸困难住院3天。这种疾病的发作是阵发性干咳，几天后出现严重咳嗽症状。第四天出现发热，伴有轻度气短和扇风。口服红霉素和对症治疗无效，患者接受了为期一天的苏霉素治疗。由于症状恶化，他住进了医院。发病后，没有出现声音嘶哑、哮喘、盗汗、咯血等症状。体格检查：体温39(R)脉搏14/英寸，呼吸38/英寸，精神发育迟滞，轻度方形颅骨，前连合，扁平，枕部畸形性脱发，轻度鼻风扇，口周哭喊时发绀，咽部充血和三体，轻度Hausdorff氏沟和辅助外翻。呼吸快一点，颤抖一点它显然得到了增强。两肺的中部和下部可以闻到中度和细微的湿罗音，以右肺为焦点。心率14/英寸，