继发性高血压鉴别诊断

继发性高血压鉴别诊断、心血管科一病区任娟、主要内容、主要内容、高血压、高血压是以体循环动脉压上升为主要特征，多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的系统性疾病。 原发性高血压继发性高血压，95%，5-10%，“继发性高血压”是指目前医学上原因明显的高血压。 临床意义：1.诊断原发性高血压需要排除继发性高血压2 .如能消除病因，可以根治高血压3 .明确病因，药物治疗有箭头4 .如不及时诊治，致残率、致死率极高。 血压调节机制，血压调节：平均动脉血压(MBP)=心排血量(CO )总外周阻力(PR )心排血量：血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构变化、血管壁顺应性(主动脉)下降、血管扩张状态。 高血压血流动力学特征： PR，神经机制：交感神经系统活性亢进，神经中枢功能变化，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度上升，抵抗性小动脉收缩增强肾机制：肾性水钠积存，各种病因引起的肾性水钠积存，组织过灌注， 全身抵抗性小动脉收缩激素机制：肾素-血管紧张素-醛固酮系(RAAS )激活血管紧张素是主要有效物质，作用于AT1受体，收缩小动脉，刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌离子的机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、 钙泵活性、细胞内Na、Ca2浓度胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症、水钠积存、交感神经兴奋血管机制：主动脉弹性变化、血管内皮功能异常、血压调节机制从总外周血管阻力上升出发的机制为：常见病因、 肾性高血压肾实质性病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉狭窄多发性大动脉炎动脉完整性房室阻滞等：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊娠高血压重症贫血10，各种病因高血压的诊断频率(% ) 主要发生于内容、病理和发病机制、肾性高血压主要发生于肾实质病变肾动脉病变肾实质病变的病理解剖特征：肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小球萎缩和肾微小动脉狭窄。 肾动脉病变：肾动脉狭窄减少肾脏血流灌注。 肾实质高血压病因，急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾，马蹄肾，肾发育不良肾结核，肾结石，肾肿瘤，结缔组织疾病引起的肾脏病变，糖尿病肾淀粉样变肾炎创伤性肾损伤，泌尿管闭塞引起的肾脏病变， 肾血管性高血压各种病因单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄致血流动力学严重障碍动脉硬化大动脉炎纤维肌性发育不良，肾素-血管紧张素-醛固酮系统，以上病变引起缺血缺血，分泌多种高血压上升因子，病理和发病机制、 内分泌性高血压皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮质增殖或发生肿瘤，增加肾上腺皮质激素分泌，引起钠水潴留。 嗜铬细胞瘤：过量释放儿茶酚胺，引起发作性或持续性血压上升。 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增殖和肿瘤导致醛固酮自主分泌过多，导致钠水的积存。病理和发病机制、大血管病变：给先天性主动脉狭窄和多发性大动脉炎等主动脉各段带来狭窄。 脑病变：主要是由于颅内压力的上升。 高原病：主要是由于高原气压和氧分压低，导致组织缺氧。 病理和发病机制，口服避孕药：长期服用雌激素激活RAAS，血压上升，停药后逐渐恢复。主要内容为继发性高血压特征、筛查对象、中、重度血压升高的青年患者症状、体征或实验室检查，怀疑线索者降压药并用疗效差异激进性与恶性高血压患者，继发性高血压病史及临床表现、高血压病程、血压水平、治疗反应：顽固性恶性高血压； 抑制突发性高血压和原有良好高血压恶化的囊肾家族史肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能衰竭药物：避孕药、激素等发作性头痛、心悸、焦虑、发汗睡眠呼吸暂停综合征、继发性高血压临床表现的线索阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、 肾上腺髓质增生低钾肌无力高血压：原发性醛固酮症的向心性肥胖和高血压：皮质醇症的水肿蛋白尿和高血压：肾实质高血压血管杂音和高血压：肾血管性高血压、主动脉狭窄、大动脉炎、连续性高血压，呈现出Cushing颜面腹部异常块(多囊肾、嗜铬细胞瘤) 胸部及腹部动脉杂音(主动脉及肾动脉狭窄)股动脉搏动减弱或消失(主动脉狭窄)甲状腺肿大并发血管杂音(甲状腺功能不全)主动脉瓣扩张器杂音(主动脉瓣关闭不全)，主要内容，实验室检查，从简单到复杂，根据临床线索依次1 .常规检查血液、尿常规、血清肌酐、两肾、肾动脉及肾上腺超声波； 2专业检查：血浆肾素活性，醛固酮，皮质激素和儿茶酚胺水平主动脉和肾动脉CTA或MRA，肾和肾上腺CT或MRI，睡眠呼吸监测。肾实质高血压，常见诊断线索：肾炎史，多囊肾家族史尿在红细胞和尿蛋白持续阳性镜下见管型和红细胞肾衰竭，肾实质高血压，原发性高血压和肾损害鉴别， 肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄致高血压的病因：多发性大动脉炎纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄致肾缺血、RAAS、30、高血压、高血压、肾血管性高血压的临床特点、肾血管性高血压诊断线索：临床表现迅速进展， 或者疑似突然加重的高血压，该病在扩张压中较多，在重度上升的上腹部和背部肋角有噪声静脉肾盂造影，多普勒超声，放射核素肾盂图有助于肾动脉造影的诊断，肾血管性高血压，治疗：经皮肾动脉成形术的手术治疗：血运重建； 肾移植肾切除双侧肾动脉狭窄、肾功能障碍或非狭窄侧肾功能障碍患者禁用ACEI或ARB，原发性醛固酮增多症，病因和发病机制：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮、水钠积存引起原发性醛固酮增多症，以往诊断标准：高血压、低血钾、 高醛固酮、低肾素发病率仅占高血压组的1%，目前认为多数原醛患者无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率Mosso :原醛伴低血钾的患者仅占16%，近年来世界各地的据报道原醛占高血压组的5-25 %:2140例未选择的高血压患者中，原醛占7%(4.9-9.5% )的原发性醛固酮症，少量原醛患者多伴有低血钾(9%to37% ) 重症病例50%肾上腺腺瘤患者和17%特发性肾上腺增生患者血钾160-179/100-109mmHg)(8% )、3级(180/110mmHg)(13% )或顽固性高血压(17-23% )中见高血压并发自发性或利尿剂后低钾血症高血压并发肾上腺偶发瘤(2% ) 高血压有早发性高血压家族史或早期发生脑血管事件(30为阳性，敏感性约94%，特异性70%ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%，特异性70%，操作程序，检查前准备： 4周以上不使用对ARR有明显影响的药物螺内酯，米洛利、 布洛芬、氨苄青霉素、钾利尿药、甘草提取物、烟草需要时，可进一步禁用影响ARR的其他药物2周：受体阻滞剂、NSAID、中枢性受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道阻滞剂为维拉帕米尔、特拉唑应用吡嗪、喹唑烷等控制血压纠正低血钾不限钠摄入，不使用口服避孕药，操作流程，采血条件：6am起来排出膀胱6am-8am站立、坐下、步行保持座位5-15min采血，阿尔多低温保存可提高肾素活性，原发性醛固酮病的分型，原醛时的CT为肾上腺正常单侧大腺瘤(1cm )、单侧肾上腺单支肥大、单侧微腺瘤(1 cm )、双侧大腺瘤或微腺瘤(或两者并存)、不同类型原醛的常见CT表现， 醛固酮腺瘤：低密度结节(通常直径4cm，偶尔直径小，治疗单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂，围手术期注意事项：术前处理：纠正高血压和低钾血症的术后处理：术后， 提前测定血浆醛固酮和血管紧张素活性后第二天，需要停止补钾禁用安体舒通，减少降压药物用量，不能进行药物治疗的患者从长期来看，原醛(腺瘤或单侧增生) 建议患者肾上腺切除术比终身肾上腺增生者成本效益更高：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯或布洛芬、剂量和注意事项：安体舒通开始量12.5to25mgqd .达到最大有效量的患者为慢性肾脏病期(GFR正常值544mol/d(18mg/d ) 的24尿儿茶酚胺测定： CA释放量正常值为1342g/24h，为正常值的2倍以上，具有诊断意义的血浆游离MNS测定：甲林(MN )和甲基去甲酰氟(NMN )，敏感性97-99%，特异性82-96%，用于高危人群筛选和监测尿分级的MNS (甲氧肾上腺素类物质):经硫酸盐解离工程测定，不能区别结合型和游离型，两者之和，但能区别甲基磷(MN )和甲基磷，特异性为98%，敏感性略低，约69%，适合低危患者的筛查。 嗜铬细胞瘤定位诊断，肾上腺超声：肿瘤1cm者，可检测阳性率高的肾上腺CT:90%肿瘤定位MRI:12cm的肾上腺肿瘤，可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，包括肿瘤的良恶性、 周围组织浸润情况131I-MIBG造影： 131I间位的碘苄胍应用于肿瘤体特异性摄取、浓缩的转移性、复发性、肾上腺外肿瘤PET-CT，治疗：不能手术治疗者优先手术治疗，应用和受体阻滞剂降压，铬细胞瘤、皮质醇增加症、发病机制：肾上腺皮质增殖临床特点：高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖等。 诊断：实验室： 24尿17羟基或17酮类固醇升高。 肾上腺超声，CT。 治疗：手术。 睡眠呼吸暂停综合征，常见于该综合征，表现睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞，由于夜间缺氧的存在、交感神经兴奋、RAAS激活、氧化应激增加等导致血压上升的OSAS患者中，约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征的患者有打鼾、肥胖、困倦、早头痛、 夜尿等症状确诊需要睡眠呼吸暂停监测，对于总结性高血压，应首先(thinkitfirst)早期诊断(diagnosisearly)正确治疗(treatitcorrectly)尽量纠正原因(cureitprobably ) 平时BP130/90mmHg，无其他体征，血液生化检查均在正常范围，测定24hr尿，VMA (香草乙醇酸)和儿茶酚胺增高，疑似嗜铬细胞瘤，腹部CT示腹后壁可见肿物(图)，同位素腹部扫描示腹部用和阻断剂可以控制血压。 手术切除肿瘤，证实为嗜铬细胞瘤(图)。60、腹部CT示腹部后壁肿物61、同位素扫描示肿物不位于肾上腺部，前后位、后前位、62、手术及组织学证实为嗜铬细胞瘤63、例2 :皮质醇增多症高血压，患者女36岁，BP140/96mmHg，下肢水肿及肥胖，肥胖主要与背部怀疑患有康辛病，做检查来支持这种病。 肾上腺CT正常，头颅MRI示脑垂体肿瘤(图)，直径3cm，手术切除。 脑下垂体或下丘脑病变引起双侧肾上腺皮质增生，皮质激素分泌过剩，皮质醇增多，肾上腺皮质腺瘤引起的咖啡综合征。 64，例3 :原发性甲旁亢进致高血压，患者，男，23岁，因肾绞痛入院，测定BP150/95mmHg，血钙升高(2.