心脏外科术后监护与处理

心脏外科术后监护与处理一、 原则:、 测护理从细从严，医疗用药有效从简。、 尽快恢复各系统的生理状态（容量、心率、心律、心肌收缩力、尿量、血压、血气、电解质及呼吸等）。、 畸形矫治满意、血流动力学基本恢复正常者，尽量少用药，以免医源性干扰其生理状态的恢复过程。、若遇低心排，尽早大剂量用药，然后根据病情渐减量。如此可缩短低血压持续时间，减少各系统缺氧性损害（无氧代谢、高乳酸血症、尿少、内分泌应激改变）的时间和程度。二、 ICU医护人员必须了解的交接班内容：、年龄、体重（以便调节呼吸机参数及配药）。、诊断、手术名称、畸形矫正情况（各心腔压力）、胸膜破否。、术中心肌保护、CPB时间、升主动脉阻断时间及术中意外情况。、各种引流、测压管道及起搏导线安装情况。、出手术室时血容量、尿量、电解质、血气、ACT情况。、目前特殊用药，如正性肌力药、扩血管药、变频及抗心律失常药物的用法用量及输液速度。三、 循环系统（血流动力学）常规检测项目：（一）前负荷：附表表心内及血管内压力的正常值平均范围（mmHg）部位婴儿和儿童新生儿右心房a,37;v,25;平均,15平均,03右心室1530/253565/15肺动脉1530/510(平均,1020)3565/2040(平均,2540)肺楔压a,37;v,515;平均,512平均，左心房a,37;v,515;平均,510左心室80130/510原表引自Rudolph AM, Cayler GG: Pediatr Clin North Am 5: 907, 1958. a: 体循环动脉血；v: 混合静脉血畸形矫治满意心肌保护有效且心输出量正常者无须特殊监测。手术应激反应小时内可恢复。一般项目监测为CVP、右室前负荷（cmH2O）、PCWP或LAP左室前负荷（mmHg或mmHg）。若无三尖瓣病变，CVP可正确反映右室前负荷。若无二尖瓣病变PCWP或LAP可正确反映左室前负荷。影响前负荷判断的因素有：胸腔内压力大小的改变（如PEEP、心包填塞等）、心室顺应性（心肌缺血、心衰、贫血以及治疗措施、心肌发育、心肌肥厚程度）、畸形矫治情况及容量等。如TOF，如流出道疏通满意，一般维持CVPcmH2O即可，若疏通不理想或肺动脉闭锁及三尖瓣闭锁行Tontom术后，则须高CVP维持前负荷，常需cmH2O或以上。如ASD、TAPVC术后因左室发育差，右室发育好，故CVP应低一些，一般要求正常低值或比正常值还要低。原则为有满意的尿量、动脉血压，末梢暖即可。此时的CVP即为满意的CVP，前负荷是满意的。如左室梗阻或肥厚性病变（如AS、瓣下隔等）左室顺应性差，故需较高LAP，一般要求mmHg，虽然肺动脉压力mmHg才会发生肺水肿，但LAPmmHg很少能增加心输出量且往往引起心输出减少。另外，术后二尖瓣功能不全者，LAP不能准确反映血容量，需要综合判断，如出现静脉充盈、肝大等情况，前囟、眼窝是否凹陷。如术中未置LAP管及Swan-Gang导管，可于停机后，心跳有力时以LAP引流管及腔静脉引流管压力值作为术后粗评前负荷及指导补液的根据。（二）后负荷：应测体循环阻力SVR以及肺循环阻力PVR确定左右室后负荷，事实上工作中主要依据动脉压及尿量、皮温、皮肤鸡皮花斑等判断左右室后负荷。影响左室后负荷的因素：心室阻抗、血流速度、血液粘滞度、心室顺应性、大血管弹性、末梢血管床多少及血管张力，其中血管张力和血液粘滞度临床意义较大。（温度血管张力）缺氧、酸中毒、低温、疼痛会增加体肺血管阻力。后负荷增加，要慎用儿茶酚胺类药物，以免增加氧耗、降低心排。心脏术后多表现为低排高阻型。故一般原则为儿茶酚胺类和扩血管药并用。（三）心肌收缩力及心功能的估计（心排量、心指数EF）：影响心肌收缩力的因素：术前心肌缺损所致压力或容量负荷致使收缩力长期受损。术中药物麻醉、心肌缺血、大范围心肌切开或心肌切除影响心肌收缩力。术后低氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。术后心肌收缩力目前尚无特殊性指标可供监测（心排量、心指数、射血分数均须特殊设备）。临床一般是靠HR、LAP、CVP、Bp及结合各组织及器官的灌注情况作经验性的粗略估计。一般认为手术室尿量ml/kg/h、心电无心肌缺血改变。Bp正常范围、神志清、精神安定、末梢温暖、皮肤无鸡皮花斑、不湿冷为组织灌注良好。评价参数：HR、LAP、CVP、MAP、尿少：容量不足；CVP、MAP正常或偏高：容量过度、三尖瓣病变、右心功能；HR、CVP进行性、MAP：心包填塞、严重心功能不全；CVP、MAP、末梢冷：可能周围血管阻力高或循环容量大，可试用血管扩张剂、利尿剂；HR、LAP、CVP正常、MAP、末梢灌注差：可能心功能、低心排综合症。（四）心电监测：心率、心律（）心肌供血情况（V或全导联）附表、表不同年龄段血压正常值年龄（岁）收缩压舒张压（mmHg）平均压（mmHg）0.580/46570.51.089/60701.02.099/64762.04.0100/65774.012.0105/657812.015.0118/688515.0120/7087引自Nadas AS, Fyler DC: Pediatric cardiology, Philadephelphia, 1972, WB saunders动脉平均压舒张压脉压表心脏术号康复期小儿窦性心率的正常值范围年龄心率（次分）月月月岁岁岁岁引自Kirklin JK, Kirklin JW: Ann Thorac Surg 32: 311, 1981手术后心率一般为稍快于生理标准心率，见先心病外科学页表。心率过快则心室舒张期短、每搏输出量少，心输出量低，影响冠状动脉及重要脏器的灌注且增加心肌耗氧；心率太慢亦可导致心排量减少，故应控制在一个理想的范围内。影响心率的常见因素：容量不足、低氧血症、疼痛、发热、酸中毒、电解质紊乱（低钾、低钙、低镁）、贫血、心功能不全、强心药物干扰过度及心包填塞等。心律失常：常见为房颤、房早、室早、室速、室上速、室颤、心室停搏等，应严密观察、监测，做好应急准备。心肌缺血：需V5或18导联心电图确定，用硝酸甘油扩张冠状动脉。（五）尿量监测：1ml/kg/h。反映肾血供及肾功。尿比重：1.0121.025。若升高则为尿浓缩，下降为尿稀释；血尿：多位尿道膀胱粘膜损伤，少有血液病表现；血红蛋白尿，见后。（六）一般情况观察：神志安静否（脑血供及有无脑水肿）、末梢皮肤（温度、鸡皮花斑）、脉搏强弱（足背动脉）。（七）引流量：若引流液颜色鲜；引流量ml/kg/h；ACT正常；凝血机制正常，为二次开胸止血指征。四、 循环系统常见问题的处理（一）前负荷（容量）的控制：附表表液体和电解质患儿体重ml/kg/hml/kg/d非新生儿：D5.2NS加入20mmol/LKCL010kg41001020kg250(10kg加1000ml/d)20kg120(20kg加1000ml/d)新生儿生后天D10W无电解质生后天D10W.2NSw/20mmolKCL生后天100 D10W.2NSw/20mmolKCLD5.2NS表示葡萄糖中加入.2 %生理盐水；mmol/L KCL表示每毫升液体含氯化钾mmol；D10W表示葡萄糖液。、满意的前负荷：术后补充容量主要依赖胶体，而不是依赖晶体。术后第一个小时，因CPB后组织间隙水肿，故应一边利尿减少组织间隙水容量，一边输注胶体补充血容量。常用胶体为血浆、白蛋白、全血及红细胞。、补容量的两个指标：参考CVP、LAP(PCWP)、Bp、尿量及周围循环情况；成人Hbg/L，小儿Hbg/L，紫绀者Hbg/L（HCT35%输RBC，输血浆或蛋白）低于此值输红细胞或全血，高于此值补血浆或白蛋白。、晶体液的成分、入量及速度：晶体液以葡萄糖溶液为主，加少量盐水（冲洗膀胱之肝素盐水足矣）。包括钾镁及溶解抗生素、各种药物之液体。一般成人ml/h(1ml/kg/h)。儿童：第个kg=4ml/kg/h=100ml/kg/d第2个kg=2ml/kg/h=50ml/kg/d第3个kg=1ml/kg/h=20ml/kg/d新生儿：天：ml/kg/h天：ml/kg/h天：ml/kg/h计算之半量。入液速度：ml/kg/h，成人低值，儿童高值；心功能好高值，心功能差低值。能口服后尽量减少静脉补液，输液仅限于维持输入药物和保持深静脉管通畅。如不能口服则术后天按上述计算量，天后逐渐增加，至第天加至全量，注意补钾、镁、钙、糖。（二）后负荷：CPB后新生儿及成人易至血管阻力高。主要原因为：缺氧、酸中毒、低温及疼痛等。另外手术疏通不彻底、残余的左室或右室流出道梗阻亦会致后负荷增加。降低后负荷可减少心脏做功，改善心功能。常用： 米力农0.30.7g/kg/min氨力农37g/kg/min 硝普钠0.53.0g/kg/min（直接松弛平滑肌，可有效降低外周和肺血管阻力，最大g/kg/min，监测硫氰盐浓度，以防氰化物中毒） 硝酸甘油g/kg/min（心肌缺血尤宜）血压高于术前则用上药。a.附增加后负荷药： 去氧肾上腺素 正肾素 垂体后叶素0.00030.002g/kg/min术后容量足，低血压可考虑应用，以改善地心排。b.附减少前负荷药物： 速尿0.10.2mg/kg/次，最大mg/kg/次。 利尿酸0.51.0 mg/kg/次 丁脲氨1mg/次，成人。对液体潴留轻者，以限制液体入量为主，较之用利尿剂为好，可避免因利尿剂导致电解质紊乱。（三）增加心肌收缩力药物的应用（变力、变频）术前心脏缺损所致压力或容量超负荷使心肌收缩力受损。术中麻醉、药物、心肌缺血、切断或切除心肌范围过大。术后缺氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。CPB改良超滤会造气改善心功能，但术后小时心指数则会低于停CPB时，小时又好转。为防止低心排，一般停CPB即给予正性肌力药。a.速效静脉维持：多巴胺 g/kg/min肾剂量，扩肠系膜及肾血管10g/kg/min增心输入量并略加快心率1020g/kg/min增加肺血管阻力g/kg/min则加副肾，尿少合用多巴胺肾血流增加多巴酚丁胺：剂量同多巴胺，可外周静脉输入。异丙肾上腺素：0.050.16g/kg/min心率正性肌力心输出米力农：首剂负荷量50g/kg/min降低后负荷正性肌力心输出肾上腺素：0.051.0g/kg/min多为0.10.2g/kg/min新生儿个例可短时期内大剂量。多用于多巴胺效果不佳时。多巴胺肾上腺素可明显增加心排量。若偏高可加用硝普钠，0.1g/kg/min为小剂量，0.10.g/kg/min为中剂量b.氯化钙：正性肌力，短时效。50100mg/kg/次，q68h或持续泵入，每输入库血100ml给葡萄糖酸钙100200mg，以对抗保养液中的枸橼酸钠。婴幼儿必须保证血中游离钙在正常范围。c.洋地黄的应用，见表、肾功能正常，血钾在3.5mmol/L以上方可应用。重症肺高压、复杂畸形、术后残存分流及术前心功能差者用。不宜。表地高辛用量年龄、体重24h化量mg/kg24h维持量mg/kg口服静脉口服静脉个月岁0.060.040.0250.01510岁0.040.030.0150.010新生儿及婴儿3kg0.040.030.0150.010注：3kg及岁以上剂量同，个月岁剂量同。化量的为首量，余q8h。维持量为q12h（即化量）或g/kg分两次。成人化量0.75mg，首剂0.250.5mg，后q6h 0.25mg。表西地兰用量年龄化量用法岁0.04mg/kg首剂余分三次小时内给足岁0.020.03mg/kg成人0.81.2mg/kg首剂0.20.4mg余分三次小时内给足地戈辛酉也剂岁g/kg/d阜外协定处方岁g/kg/dml=0.05g 岁g/kg/d(四)维持满意的心率及心律：、窦速：成人心率次分，婴儿次分以上，可耐受数小时，可先去除可能之诱因观察，如仍无好转或血流动力学不稳定，则应立即处理。（窦速常继发于低血容量、疼痛、贫血或应用正性肌力药，心肌收缩力受限或心包填塞导致低心排亦可致室上速）。先补足容量、退热、镇静、镇痛，洋地黄、纠正水电解制酸碱平衡紊乱。、室上速：慎用受体阻滞剂，必须用时可选用艾司洛尔，iv，其半衰期短。负荷量：gkg, 大于分钟，维持g/kg/min，室上速伴室速率过快：乙胺碘呋酮mg/kg ,iv,15min, 必要时重复，最大剂量，泵入。、心动过缓：成人心率不低于次分，不发生晕厥，可观察。小儿依据心率生理值。用异丙肾g/kg/min，阿托品次，或心房心室起搏。窦缓可为低容量尤其是缺氧所致，易纠正。窦房界功能失常为另一常见原因（常为外科损伤及血供减少所致）。、早搏：一般无需治疗，调整内环境即可。若房早20次/分或多源性给洋地黄。室早610次/分或二联、三联或多源、或 PVC发生于前一 T波上，必须紧急处理：利多卡因1mg/kg/次，iv，23次，然后14次，ivdrip维持（成人）。儿童g/kg/min。洋地黄中毒所致PVC可用大伦丁（，每次增，可达mg，q6h,im or iv）。注：低钾、低镁易致PVC可调整钾镁消除PVC。结性心律及AVB，多为暂时性，多可耐受，多会转窦。勿用心肌抑制药，慎用洋地黄。可试用激素、异丙、阿托品，转则起搏。RBBB+LAHAVB均有可能转AVB，可临时起搏加药物，周无效改永久起搏。室速室颤：利多卡因、电除颤。（五）肺动脉高压危象（PHC）、临床表现：肺动脉压急剧升高，心输出量及血氧饱和度明显下降。轻度：PH=主动脉BPCVP LAP PaO2重度：PH主动脉BP CVP LAP BP很低PaO2高碳酸血症、代谢性酸中毒、烦躁、心脏骤停，能于逆转、原因：基础：左向右分流先天性心脏病术后。如ASD、VSD、共干大动脉转位并VSD、TAPVC等。诱因：吸痰、应用肾上腺素等，大剂量多巴胺、吗啡、缺氧、酸中毒及疼痛等。、预防：CPB开始前及复温时用酚卞明1mg/kg 各一次，术后0.5mg/kg/次，q8h；以芬太拟代替吗啡镇静，g/kg/h；高浓度O机械通气；高危病人术中置球囊导管或肺动脉测压管。、治疗：纯氧人工通气大剂量镇静：芬太尼，g/kg/min；肌松：潘龙g/kg/min或万可松，首次0.1mg/kg然后10g/kg/min维持常用药物配伍：芬太尼1mg+阿端mg(共ml)用法：芬太尼g/kg/h;阿端g/kg/h（g/kg/h）kg体重ml/hPHC术后镇静标准：患儿不动、呼之能应、不妨碍吸痰、排背、体位引流。呼吸机策略：PEEP过度通气：,7.57.6，PEEP48mmHg。术后呼吸机辅助时间，至吸痰排背时SO不下降，且CVP不变（大于小时），可渐停镇静肌松观察，如无其他反应（O浓度减至，PO2维持mmHg以上，渐至正常，肺动脉压力稳定）可改为SIMVCPAP拔管，拔管后方撤芬太尼、前列腺素。如吸痰排背等刺激致SO、CVP则不考虑拔管，加大镇静药剂量，继续呼吸机辅助治疗。其他药物：前列腺素E1、前列环素前列腺素E1：20200ng/kg/min前列环素：20 ng/kg/min硝酸甘油、硝普钠、米力农、氨茶碱、妥拉苏林、异丙0.010.05g/kg/min，并减少儿茶酚胺的用量。快速吸入NO，520ppm(百万分之体积)，如无混合器可用小流量罐，吸入0.31 升分（0.5升分），kg体重吸入升分气体，即吸入0.5升分。O2（）：NO(1)（六）低心排的处理低心排的原因及分类：、考虑容量问题：纯靠计算对某些病例是不适合的，要密切观察，具体分析。在考虑容量时要根据有无水肿、尿量、LAP、CVP有无渗漏综合症综合考虑。如有渗漏综合症，大量的水、蛋白质渗入体腔及组织间隙，可能补入计算量却远远不能满足有效容量，此时往往超计算量补入胶体方能维持有效容量。根据经验此时虽平衡也往往需补入ml/kg左右，才能维持尿量、LAP、CVP，但组织间隙及体腔却有大量渗漏液（失液）。此种体内失液，按出入量无法估计，最好定称体重，但因病情重、带机称体重是较困难的。、 肌力药物：一般病人多带多巴胺、多巴酚丁胺、米力农回监护室，若已补足容量，仍BP、尿少、皮肤不温甚至湿冷，应及时应用正性肌力药。即使无尿或尿少亦应应用。因此时多为前负荷不够肾灌注不足所致，非强心剂副肾素所致。一般认为副肾素0.1g/kg/min对肾无害。副肾素可以从0.05g/kg/min开始逐渐增加用量，至0.2g/kg/min。、 负荷调整：术后血压不是唯一因素，有许多病人血压是高的，但是四肢湿冷，足背动脉搏动不清、尿少，多为周围血管阻力大，可致组织灌注不良，使无氧代谢产物乳酸升高。因此，无论左右心病变（以往认为右心病变如法四不用扩血管药）均需使用