循证护理资源的获取方法

讲座中华护理杂志2003 年1 月第38 卷第1期循证护理资源的获取方法李小寒作者单位:110001 沈阳市中国医科大学护理学院李小寒:女,1963 年出生,硕士,副教授,常务副院长2002204202 收稿随着医疗技术的不断发展,人们对护理人员的素质和服务水平的要求也不断提高。在南丁格尔时代,医生对护士的要求仅仅是“忠诚和服从”。 1 而现在,医生和患者则希望护理人员能够不断地充实自己,提高自己的能力,承担起护理人员的专业角色与功能。比如:希望她们能用自己的心和头脑去关心病人,侦察和确认病人现存的和潜在的健康问题,能够掌握所有最新的研究发现以制定出以研究为基础的策略来预防和改善病人的状况以及满足病人生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。循证护理的出现使些愿望有了可以实现的可能。循证护理( Evidence - Based Nursing , EBN) 直译为“以证据为基础的护理”,它是指护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对病人实施护理。 2 循证护理的核心思想是护理人员认真地、明智地、熟虑地运用当前所获得的最好的研究依据,同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验,并考虑病人价值和愿望,将三者完美结合,制定出适合病人个体需要的完整的护理方案。循证护理的5 个步骤包括 3 : 将实际工作中的信息需求转换为确切的结构化的提问。将精确的问题作为文献检索的基础,确认相关的研究证据。 批判性评价研究证据的有效性和可操作性。根据临床专家和病人的意见决定是否将最好的证据用于护理计划。 通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果。其中前3 个步骤都和证据有关,可以看出,证据是开展循证护理的基础。在这里,证据是指可信赖的科学的证据,它必须满足3 个条件: 有广泛的意义并且可以通过公共的途径获得,这样的证据可以得到更多人的评价及利用; 是可以被理解的; 必须是准确无误的,其理论依据是被同行所广泛认可的。 4 对于广大的护理人员来说,获取可信赖的科学证据是开展循证护理的关键步骤。因此,本文结合当前国内外循证护理资源状况和我国循证护理开展的实际情况,向广大有志于循证护理的护理同仁们介绍循证护理中信息检索的基本步骤和重要资源。本文着重介绍如何将实际工作中的信息需求转化为结构化的提问,以及到何处去寻找有效的循证护理的信息资源。1 如何形成结构化的确切检索提问在临床实际工作中,护理人员往往会遇到诸如“为什么要这样做”或者“最好的方式是什么”之类的问题。比如,在对晚期癌症患者的保守治疗中,有些单位要求使用疼痛病志来记录病人疼痛的状况。有的护士对这种做法产生了疑问,她认为以病志录的方式监测病人的疼痛实际上是提高了病人对疼痛的直觉。由此她产生疑问:这种做法是否对癌症患者保守治疗真的有好处? 我们是否把时间花费在以前证明无用甚至是有害的事情上了? 另外,还有很多护士在护理癌症保守治疗病人时经常遇到病人的各种咨询,比如,服用吗啡是否会影响我开车?如何把这些现实生活中的种种问题转换为一种精确的检索提问? 这是许多医务人员都比较缺乏的技能。许多人在开始检索的时候对于自己到底需要什么很茫然,这个时候,检索者应当把自己的问题分解开来,形成3 个要素。1. 1 检索提问的3 个要素仔细分析上面提到的例子,可以发现:一般在此类的检索提问中往往包含着3 个要素,即情景、干预和结果。1. 1. 1 情景:情景是要表述的病人或问题。情景可以是具有特定病情或健康问题的单个或一类病人,也可以是具有同样人口特征的个体。可以说,情景涉及到医疗保健服务的很多方面,并且与组织服务的管理方面有关。在第1 个例子中,情景是保守治疗的癌症患者,在第2 个例子中,情景是癌症患者的保守治疗。1. 1. 2 干预:干预是指医疗保健措施。在第1 个例子中,干预是疼痛病志的使用,在第2 个例子中,干预则是吗啡的使用。干预可以是多种多样的,而区分和整理好各种干预是建立一个高效的检索策略的关键。1. 1. 3 结果:是指一种疗法是否比其他的疗法更有效。在第1 个例子中,结果是改善疼痛的控制,在第2 个例子中,结果是驾驶汽车的安全性。有的时候需要在检索提问中加入“逆干预”。逆干预可以是常规的治疗方案或者干脆是不予治疗。第1 个例子可以分成这样的句子:对保守治疗的癌症病人,使用疼痛病志是否会比不使用病志更能提高对疼痛的控制? 在这里,逆干预就是“不使用病志”或者不治疗。在驾车的例子中,逆干预就是不服用吗啡。1. 2 把要素结合起来在检索证据时,必须把问题的各个部分牢记在心。也可以采用1 个简单的办法,就是将上述各种要素填入一个固定格式的表格中:中华护理杂志2003 年1 月第38 卷第1 期65 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.情景干预逆干预结果 75 岁的老年人流感疫苗不注射疫苗降低发病率1. 3 “快速而粗略”式的检索有时,人们对于自己的信息需求并不十分清楚,直到阅读了一些同类的研究论文之后才能确切地勾勒出自己想要检索的问题。阅读背景材料会有助于明确自己的问题,此时应当采取的方法就是进行快速而粗略的检索。例如,刚开始的时候你的问题可以是:“是否使用疼痛病志会改善对疼痛的控制”? 这个问题不是很精确,因为问题中没有提到究竟给谁使用疼痛病志。这样粗略的检索会得到大量的信息,包括了在所有病房和各种病人身上使用疼痛病志的信息。我们可以把他们当成背景材料来用。如果确实没有有关在保守治疗的病人身上使用疼痛病志的研究信息的话,这些材料可能就是全部的相关材料。1. 4 筛选文献对于有关疼痛病志使用的问题,通过计算机检索和手工检索得到了大量的文献。经过筛选,确认其中有3 篇文献值得深入阅读。但是,这3 篇文献除了表面上与检索题目相关之外,没有一篇能回答这个问题。由于缺乏已发表的证据,这个问题成为了科研问题,可以开展保守治疗中使用疼痛病志的评价研究。对于第2 个问题的检索却得到了满意的结果。有一篇论文检验了连续服用吗啡对驾车能力的影响,并且发表在英国著名的医学周刊柳叶刀上。该研究表明:连续稳定剂量服用吗啡两周的癌症病人可以驾车而不用顾虑能力下降的问题。根据这个研究结果,一旦遇到服用稳定剂量的吗啡有两周时间的病人,我们就可以告诉他们吗啡不会降低他们驾车的能力。2 到何处去寻找信息 5对于护士而言,最常用的信息来源包括教科书、期刊、联机文献数据库、经过萃取的信息资源、结构化的信息资源和因特网。2. 1 教科书教科书可以解决特定的、“稳定”的信息需求。所谓“稳定”的信息需求是指不经常发生变化的事实,比如大体解剖、基本的原理和机制、特定的疾病特点等等。可以用教科书回答的问题类型诸如:两岁儿童发育的重要事件有哪些? 水痘的潜伏期有多长?因此,建议护理人员至少应当在手头备有12 本标准的全国统编教科书和几本专业书,以备回答自己的专业领域(比如神经病学或者儿科学) 的一些基本问题。需要注意的是,由于大多数的教科书需要时间来准备、编辑和出版,因此教科书在发表之时至少有“2 岁”多了,而且作者也往往不提供回溯性的参考文献以支持自己的论点。因此,教科书往往用于对“稳定”信息或者基本问题的检索,而不能提供最新的信息和知识。2. 2 期刊期刊为读者跟踪不同领域里当前研究进展提供了便利。在选择阅读期刊时,需要考虑如下问题: 该刊是经过同行评审的吗? 也就是说,投寄到该刊的稿件被该领域的专家阅读和评议了吗? 该刊物是地区性的、全国性的还是国际性的? 应当根据该刊物的主办机构来判定刊物的级别。该刊物是发表研究论文的期刊,还是更为综合性的,发表专业新闻、临床经验以及对当前临床问题讨论的文章?尽管绝大多数的与护士有关护理学期刊上发表,但是,在医疗卫生的任何领域中,最重要的进展还是发表在重要的综合性期刊上,如国际上最著名的四大医学周刊:英国医学杂志(BMJ ) ,新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine) , 柳叶刀(Lancet) 和美国医学会杂志(JAMA) 。这些刊物之所以吸引了如此之多的重要发现,是因为这些刊物具有较好的传统、声望和很大的发行量。但是,这些刊物所介绍的进展比较注重于卫生保健,而对于临床医疗方面的关注稍微薄弱一些。但是,护理人员在决定阅读哪一种期刊时,无论如何不应该忽略了这些医学期刊。作为信息资源,期刊也有些先天不足。最明显的就是“出版偏差”。报告阳性结果的研究更容易被发表或者比那些报告没有差别的研究发表的更快。因此,发现某种干预对病人没有作用的研究可能会在发表时受到压制。通过阅读现期期刊可以回答的问题类型一般来说比较广泛。例如,可以了解糖尿病的治疗目前是否有新进展,或者帮助护理人员更好地理解病人的疾病和治疗。但是,要想回答发现来自于平常实际工作中出现的特定问题信息,阅读现期期刊仍然不是有效途径,能回答这些问题的更好途径是检索诸如联机文献数据库之类的信息源。2. 3 文献数据库 6 包括CINAHL 、Medline、Embase 等数据库。这些数据库为读者提供有关文献的线索,如文章的标题、作者、发表期刊和时间,以及文章的摘要,但是没有文献的全文,有的数据库提供对该文献全文的链接,如出版该刊物的出版社或者收录该期刊的大型全文数据库。一般需要注册和收费。CINAHL(Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature ,护理和辅助医学文献累积索引) 由CINAHL 信息系统公司(www. cinahl. com ) 出版,数据库包含了650 多种英文期刊中的250000 条文献。内容集中于护理学、理疗、作业疗法、急诊护理和替代医学。除了文献标题、作者、出处和文摘,许多条目还包括与相关文献的链接。Medline 包括有光盘版和网络版,目前广为使用的是由美国国立医学图书馆出版的PubMed 网络检索数据库。已经有很多书刊对这个数据库的收录范围、检索途径等方面进行了介绍,在这里就不再赘述。需要注意的是,对循证医学感兴趣的医务人员和护理人员, 该检索工具的ClinicalQueries 功能可以用来筛选关于某个主题的循证医学和循证护理的文献。Embase 则是来自于荷兰的Excerpta Medica 公司的综合性医学文献数据库。侧重于收录欧洲发表的医学期刊文献。66 中华护理杂志2003 年1 月第38 卷第1 期 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.上述数据库中,只有Medline 的网络版即PubMed 可以免费使用,其他数据库需要注册和付费方可使用。2. 4 经过萃取的信息资源经过萃取的信息资源主要是循证系列期刊(如循证护理、循证医学、循证精神卫生) 和ACP 期刊俱乐部。这些期刊的宗旨不是发表原始研究文献,而是总结那些在临床上有效和实用的研究。在这些杂志上发表文章时一般经过这样的程序:首先全面检索当前国际上医疗卫生文献,选定研究方法质量最高的研究论文。将入选的相关临床文献制成结构化文摘,每一个文摘还附有一个将该发现应用于临床的临床医生所撰写的说明。每一个文摘及其辅助说明占一页的篇幅。目前,循证系列期刊包括:循证护理( Evidence - Based Nursing) 主要报道有关护理学的研究;ACP 期刊俱乐部(ACP Journal Club ) 主要针对内科医师;循证医学( Evidence - Based Medicine ) 主要面向一般的开业医生,报道其他广泛医学领域的重要进展;循证精神卫生( Evidence - Based Mental Health) ,面向精神病医生、心理学家和其他精神卫生专业人员。其中, 循证护理的编制过程是: 使用预先制定的标准挑选在质量和数量上最好的原始文章和综述性文章,评判这些文章在护理人员处理健康问题上的立意、起因、过程、评估、预防、治疗或者经济问题; 用“结构式文摘”的方式总结这些文献,以可重复和准确的方式介绍研究所涉及的问题、方法、结果及其以证据为基础的结论; 由临床护理人员就每一篇文章的具体情形、方法和临床应用撰写评述。除了文摘,该刊还设立了一个“循证护理学笔记”的栏目,主要介绍科研过程。通过期刊所获得的资料,可以使护理人员在临床工作中遇到问题时能够迅速、有效地进行查找,并根据具体情况选择使用。定期阅读循证医学文摘刊物可以满足一般的信息需求。其优势在于该期刊中选择高质量的研究,而且以简要的形式提供重要的信息。因此读者可以节省浏览的时间,不必再做去粗取精的工作,他们可以不必阅读很多页文字就能发现答案。2. 5 结构化的信息资源当检索某一个特定主题的信息时,往往会发现由于研究所采用的方法不同而导致结论的不同,因此对于同一个问题,不同的研究会得出互相矛盾的数据。系统性综述就是一种总结所有探讨同一个问题的、方法可靠的研究结果的方法。在系统性综述中,把所有合格的研究论文当作一个调查的总体,从中系统地抽取出样本。对于每个研究,抽取其特点和结果,将其量化、编码后,输入到一个数据库中。最后和其他定量数据一样进行统计分析。系统性综述与传统的文字综述不同,系统性综述是针对一个特定的临床问题,全面利用检索工具并直接使用检索策略来寻找原始研究,按照预先设定好的标准选择文章,并且对所选择的研究进行评判性评价。如果判断结果是显著相似,就可以认为这些研究结果可以通过统计方法结合起来。这种对一个以上的研究结果的统计联合被称作超级分析(Meta -analysis) ,也有人将其称之为汇总分析。这种分析有效提了样本的含量,对效果的估计比超级分析中所用到的任何单一的研究结果更加精确。目前,国际上有志于对医疗措施的效果进行系统性综述的医疗专业人员和非专业人员组成了一个协作网,这就是著名的Cochrane 协作组织。其目标是通过准备和维护严格的、系统的和最新的综述(必要时包括超级分析) 、并保证其可以获取,帮助人们就健康做出合理的决策,这些综述一般是有关医疗干预的利与弊的。 7 Cochrane 文库中目前包括有1000多条系统性综述的报告和规范;1800 多条由英国约克大学综述和传播中心总结和评价的综述摘要;以及200000 多个随机对照试验文献条目。该组织将收集到的系统性综述和对照试验与随机对照试验文献条目发表在Cochrane 文库(Cochrane Library) 中, 这个文库可以通过因特网(www.cochrane. co. uk) 进入。2. 6 因特网护理人员可以通过检索因特网来获得各种信息。例如,对于刚刚被诊断患有危及生命的疾病的病人,护士可以帮助患者选择有关该病的网站,这些网站往往以一种病人可以理解的方式,从专业角度为病人提供正确的疾病信息;此外,因特网上还有大量的联机支持小组以及电子邮件讨论组等。 1 这些网络资源为病人参与对自己的健康决策提供了非常好的机会。护理人员可以免费登录进入某些前面所讨论的文献数据库。还可以通过参加因特网上由知名大学或机构提供的课程学习新的知识。虽然因特网为专业人员和病人提供了获取众多有价值的信息源的机会,但由于因特网增长的速度太快,网上发表信息的质量缺乏控制,往往鱼龙混杂、良莠难辨。对于护理人员来说,在评价某个因特网站上发现的信息的质量的过程中,应当时刻注意主动运用自己的知觉(例如了解一下资源的学术背景) 、和同事一起核对信息、应用评判性评价和以证据为基础实践中的某些原则。总之,循证护理这一在20 世纪90 年代受循证医学思想影响而产生的新的护理观念必将成为护理界的一个新的机遇和挑战。循证护理为临床护理工作提供了一种新的模式,它可以把临床问题进行系统的陈述,选择并严格评估科学证据。它把个人临床经验同外部所获得的最佳证据结合起来,为临床决策和科研提供了真实有效的依据。随着我国高等护理教育的不断发展,特别是对护理研究生教育重视程度的日益提高,护理学期刊上将越来越多地刊登应用严格的研究方法探讨护理实践中的重要问题的文章。事实上,临床护理人员十分渴望通过循证护理把这些研究结果应用到自己的实际工作情境中去。而上述所介绍的可利用的资源也恰恰是帮助护士们成为“循证护理实践者”的重要手段。中华护理杂志2003 年1 月第38 卷第1 期67 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd