已修改、团队式社区健康管理模式在高血压患者中应用的效果观察

团队式社区健康管理模式在高血压患者中应用的效果观察黄凯帆 吕红英 吴旭坚（广东省东莞市广东医学院附属厚街医院 广东东莞 523945）摘要 目的 探讨团队式社区的健康管理方式在社区范围内高血压患者人群中的应用起到的效果。方法 在本社区内随机选取高血压患者110例进行研究，运用团队式社区健康管理来施行干预，干预设定期限1年，然后对其进行效果评价。结果 在本社区内找367位符合本实验条件的人员116位正在进行相关药物治疗的患者对其进行团队式社区健康管理，实际完成本次团队式社区健康管理的共110位患者，男女比例1:2.03，年龄平均在（63.12.3）岁。在进行本次团队式社区健康管理的前后对患者进行高血压方面相关知识、认知程度、团队式社区健康管理中医师满意程度、患者服药过程中的难易程度、患者平时的行为及治疗期间患者的血压改变情况进行对比，依据统计学方法得出的数据显示（P0.01）。结论 团队式社区健康管理提升了居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识，从而达到减少心脑血管性疾病发病的目的。关键词 团队 ；高血压；社区健康管理日新月异的当今社会，随着人们生活条件的改善，人口老龄化的步伐变快，一些老年慢性病所占全部死因中的比例日渐升高，已经成为我国人民健康的杀手，而高血压的发病率以及并发症的增长尤甚，是我国心脑血管性疾病人群严重的病危因素之一，老龄化社会中此现象尤甚1。我国目前高血压发病率高、致残致死率高，已经对我国人民健康和生活产生了巨大的影响，卫生医疗体系受到了严峻的挑战，因此有必要进行一次社区高血压病人的各种诱发性危险因素筛查并对其进行干预2。此次研究以厚街社区居民之中高血压团队式社区健康管理目标110位患者作为本次样本，在为期一周年的团队式社区健康管理的实施过程中，对其实际效果进行如下评析，报告如下。1 对象与方法1.1 样本对象 本次调查的对象选取的是居住在厚街社区，在本社区医疗服务体系有签约的人员，年龄阶段：3376岁的高血压确诊患者367位，筛选出来116位正在进行相关药物治疗的患者进行团队式社区健康管理，管理时间：2010年9月2011年9月。进行如此管理的过程中丢失患者6位，实际之中全部完成团队式社区管理的人员为110位，所占比例：94.0%，这110位确诊了的高血压患者实施了设定期限一周年的团队式社区健康管理。1.2 方法 本次使用的抽样方法为整群随机抽样法。1.2.1 问卷1.2.1.1 一般资料 本社区团队的所有医务人员在经过所有的统一培训以后，调查方式为：门诊和上门问卷，问卷内容：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、烟酒史、冠心病、高血压、糖尿病、用药现状、家族病史等，建立本社区高血压人员的健康档案。问卷依据东莞市疾病与预防控制之中心对高血压明细管理内容：基本情况、生活方式、医务人员管理满意度、服药状况、高血压病有关知识的知晓率等。1.2.1.2 高血压患者对有关知识的知晓率 高血压诱发的因素、涉及的危害、预防的措施等项目，每个项目都有9个相关内容。评判标准：各个项目内容只须有一项回答正确便可积一分，其余均积零分。总分数四分及以上者的都为知晓，低于四分的都为不知晓；原发性高血压的诊断标准：高压大于等于140 mmHg、低压大于等于90mmHg，答对人为知晓，其余为不知晓。1.2.1.3 社区医生的管理在患者中的满意程度 社区医生对高血压的认知程度、医生的技能水平、能够保障的高血压项目、解答预防高血压的态度、评判标准：各个子项从非常满意到非常不满意度分别五个分数，不低于四分者为满意，低于四分者为不满意。1.2.1.4 患者日常的认知行为以及生活方式 饮食摄盐量、烟酒状况、患者质量、健身方式、日常膳食。评判标准参考上海市社区高血压防治工作指南3中的相关内容。在服药依从性为，遵医嘱服药为“是”，其余为“否”。1.2.1.5 取样方式 分批次、分组别构建高血压患者健康档案以便调查取样。分未干预、干预中：六个月、干预后：十二个月，分别进行取样，并结合各季节体检报告。1.2.2 干预措施1.2.2.1 高血压健康知识教育干预 实施个体、群体相结合。医生对患者进行定期高血压知识讲座，患者在社区可以开展相关的知识竞赛；医生可以发放相关的知识宣传手册，以提升社区人员整体的相关知识。定期下访半天时间进行免费的血压测量；医务人员团队每隔半年进行一次患者家庭走访，直接沟通，并季度间回访。通过充分运用社区医疗设施，来进行干预。1.2.2.2 运动健康方式干预 建议多进行体育锻炼、有氧运动等方式。一般每周三次以上，每次一般维持三四分钟。1.2.2.3 日常生活方式干预 控制患者食盐摄入量，每人每日不得多于六克。降低油脂摄入量，每人每日不得多于二十五克，争取使患者戒烟戒酒。1.2.2.4 药物治疗干预 遵从医嘱用药。尽量减少用药种类与计量，如有不良反应出现亦或是患者不耐受，须立即改用它类药物进行治疗。1.2.3 干预效果评估 高血压效果控制评估 参考上海市社区高血压防治工作指南把目标患者实践中的血压分布分成不良、尚可、优良这三个等级，高血压控制率为（优良+尚可）/总干预数。1.3 统计学方法 取样中使用软件SPSS13.0，采用X2检验来统计本次干预。2 结果 2.1 基线取样 本次干预取样共110位，男36位，女74位，男女比例1:2.03。年龄3376，年龄平均（63.12.3）岁，六十岁以上者45人。教育程度：初中及以下63%共69人，高中29%共32人，大学及以上8%共9人。退休工人居多。烟酒者36人。联合用药患者46人，单药63人.有糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性疾病患者有31位。有相关病例家史61位。2.2 高血压患者干预过程相关知识认知变化 干预后可达86.31%，疾病危害、诱发因素、预防方法达到71.69%、69.86%、74.89%，干预前后具有数理统计意义（P0.01,表1）。表1 110例做了干预的高血压患者有关知识百分比例子个数高血压的有关知识病机危害诱因预防对比标准值干预之前11053（47.95）49（44.75）52（47.03）76（69.86）干预之后11076（71.69）76（69.86）82（74.89）94（86.31）X2值5.6828.2235.7117.28P值小于0.010.010.010.012.3 社区医生管理满意度 干预后患者对社区医生对项目管理满意度、治疗诊断技术、问题解答态度、疾控了解。和干预前进行对比，数据显示具有统计学意义（P0.01,见表2）。表2 110例干预前后患者对医生的满意度例子个数医生管理满意度疾病了解高血压程度态度诊疗管理子项干预之前11086（78.55）67（61.20）74（67.58）76（69.41）干预之后110101（92.69）94（85.84）80（81.74）99（90.40）X2值17.1734.2011.6030.02P值小于0.010.010.010.012.4 患者前后干预表现的日常生活方式以及行为改变 通过医生管理人员的健康教育、行为的干涉，患者表现的体制质量、食盐摄入量、增加果蔬种类、规律运动，数据显示具有统计意义（P0.01,表3）。表3 干预前后高血压患者日常生活方式、行为、服药状况比较例子个数体育锻炼增加蔬菜摄量摄盐量减少烟酒控制体质量服药状况干预之前11070（64.38）81（73.97）76（69.87）36（33.32）72（66.21）74（67.55）干预之后11099（89.96）100（91.77）92（88.12）36（32.88）90（81.75）91（83.57）X2值40.6424.4722.020.0113.7115.15P值小于0.010.010.010.010.010.012.5 患者干预前后服药变化 服药遵医嘱性得到了提高到23.65%，数据具有统计学意义（P0.01，表3）。2.6 患者干预前后血压变化 控制不良患者降为54.44%，优良升为57.42%，血压尚可为13.94%，血压控制率升为30.70%，数据具有统计学意义（P0.01，表4）。表4 干预前后高血压患者血压控制状况(百分比)例数不良尚可优良干预之前11040（36.08）43（39.27）27（24.65）干预之后11018（16.44）50（44.76）42（38.80）3 讨论原发性的高血压病是我国目前居民常见慢性病之一，是引起冠心病、脑卒中发病之主要危险因素。本次实验数据显示，XX社区原发性的高血压的人群主要是中老年人并且本部人员普遍文化低，运用各类方式对其进行教育宣传、帮助纠正日常的不好的生活习惯，让患者们理解相关的知识。能够在较短的时间内使患者提高水平，服药、患者体质量、盐的摄入量、健康运动。达到知晓86.30%。血压比例下降为54.44%，血压控制30.70%，在社区控制原发性高血压的产生和发展、以及减少相关的并发症3，健康生活教育、改变不良的生活习性有效途径4。团队式社区管理对高血压患者有积极的作用，本方案是从源头对高血压疾病致病因素加以减少的全新型的健康管理社区模式5,是最基层的医疗保健体系。其中有地理价格优势、人文优势、护士、医师等，发挥团队的协同作用。运用此平台，对患者的社会背景、个人心理承受能力、家庭状况等产生的精神负面因素加以了解，并对患者进行相应的心理、精神指导。在实施干预后，呈现出的良好效果，患者对医生的满意度得到了较为明显的提升。团队把慢性疾控、健康教育、预防保健与社区管理有机的结合到了一起，能有效的改变当今社区医院在医疗过程中仅以医疗为主的现实状况，通过对高血压患者的健康管理，可以有效的互补大型医疗机构，有易于形成独具特色的社区医院。开展的团队式社区服务干预措施是为了社区服务模式的转变，与此同时也佐证了有效社区健康管理干预、团队新型干预措施，也都实现了社区医疗基层服务的“六位一体”之功能最佳的方式6。参考文献1 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识J.中华老年心脑血管病志，2008,10(9):641-649.2 黄敬亨.健康