ICU病例-定稿.ppt

肠内营养病例研讨会,急诊病区,病例一,患者，王*，71岁，女性，身高1.65m，体重55kg，2011-3-28入院。主诉：神志模糊1天余。查体：神清，GCS11分，有失语及左上肢肌力减退表现，左侧呼吸音消失。头颅CT:右侧海马及右颞顶部密度降低影，出血后改变。蛛网膜下腔出血。胸片：左肺弥漫性密度增高影，炎症伴肺不张可能，左侧胸水。心电图：窦性心律不齐，ST-T改变。心肌酶谱，心肌损伤标记物均高于正常。入院诊断：脑出血蛛网膜下腔出血急性心肌梗塞可能,病史简介,入院后给予甘露醇脱水，神经节苷酯等保护脑细胞，改善代谢。头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治疗。患者意识障碍进行性加重，高热，舌根后坠明显，低氧血症诊断为：蛛网膜下腔出血肺部感染低氧血症处置：加强抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、血糖、血气监测。评估并根据需要制定营养支持方案,肠内营养支持流程图,营养状态评估及风险筛查,营养途径及开始时间,能量计算及底物供给,营养配方,输注管道,输注方式,调整,监测,执行,评估,制定营养处方,实施,第一步：评估患者是否存在营养风险？,需要进行营养支持治疗的指征,ICU的患者NRS2002评分为3分以上时，应进行营养支持ICU患者无法进食或摄入量不足目标量的60%，应尽早给予管饲营养支持,营养筛选初筛表(N-1),NRS2002,NRS2002,营养筛选复筛表(N-2),本例患者营养治疗方案,早期肠内营养：气管插管后4小时内置入鼻肠管，同时给予胃肠减压，防止吸入性肺炎的发生。考虑到患者目前低蛋白血症、肠道水肿严重，为提高肠道耐受性，EN前先经鼻肠管给予甘露醇250ml，消除肠壁水肿,考虑到患者肠道耐受性，EN应小剂量缓慢起始，故同时联用PN补充不足部分，随EN量的增加，PN逐渐减量（SPN）。,重症病人急性应激期营养支持的目标摄入量：20-25kcal/kgday恢复期，在应激与代谢状态稳定后适当增加能量供给量25-30kcal/kgday,肠内营养制剂的选择,本例患者选择：1.0kcal/ml能全力（能全力）END1：能全力500ml,20ml/hr起始END2-D4：视患者胃肠道耐受程度，逐渐增加速度20-50ml/hr，4天后达到目标量1375mlEND4-20：能全力剂量逐渐增加至1650ml,同时视肠道耐受性逐渐增加速度50-100ml/hr,本例营养制剂选择能全力的原因：1.能全力为普适型生理配方，营养全面均衡，有效改善重症患者的预后渗透压接近肠道生理255Osm/L，不易腹泻，患者肠道耐受性好；适合大部分患者。2.能全力含混合型膳食纤维：协同维护肠粘膜屏障功能，预防菌群易位，减少肺炎、SIRS等炎症的发生率双向调节肠道功能，减少腹泻便秘等并发症。,肠粘膜屏障,肠道黏膜上皮细胞营养30%来源于血供，70%来源于肠道内的营养底物Gln和SCFA是为肠道细胞供能的非常重要的物质，Gln由蛋白分解产生，SCFA由可溶性膳食纤维中的益生元代谢生成。不可溶性膳食纤维有助于肠道动力功能的恢复，维护菌群平衡，协助防止菌群易位,肠内营养支持治疗对肠道屏障功能的保护,本例患者治疗结果,第二周起白蛋白逐渐增加，第三周达到35g/L；第三周胸片显示左侧肺不张和胸水消失，体温恢复正常，意识清醒、拔管后转入普通病房。,EN给药方式：微泵持续缓慢滴入；每4小时用20ml温水冲洗管道1次EN体位：床头持续抬高30-45胃储留量监测：每4小时测GRV在正常范围内（200ml),本例患者EN护理注意事项,肠内营养关键,ICU患者均存在营养风险，均需营养支持治疗，应在血流动力学稳定后，尽早给予营养支持。PN仅作EN的补充（SPN），随EN用量增加，PN逐渐减量重症患者应重视对肠屏障的保护，减少SIRS和MODS的启动因素。应尽早开始肠内营养支持治疗，加强对肠屏障的保护。EN治疗应重视体位、GRV等监测，减少误吸和返流的发生。若GRV200ml,输注速度可减少-2030ml/h，并加用胃动力药（红霉素等）误吸风险高的患者，可选择置入鼻肠管。,病例二,李某，男性，34岁因车祸后1小时以失血性休克急诊入院。入院时血压40/25mmHg,脉搏140次/分。患者体重70kg。在积极改善循环和纠正休克的同时急诊行剖腹探查术：见腹腔内积血约3000ml，输血6000ml，行脾切除、肝破裂修补术，术后入ICU。术后第2天出现呼吸困难（呼吸39次/分），双肺闻及大量中小水泡音及散在喘鸣音，心界不大，心率94次/分，未闻及杂音。动脉血气分析：PH=7.30，PaCO2=34.2mmHg,PaO2=45.5mmHg。X线胸片示双肺弥漫性大小不等点状、斑片状高密度影。血肌酐679mol/L，24h尿量100ml。诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）即行气管插管、机械通气，CRRT，循环支持治疗。,问题一：本例患者目前情况，是否考虑进行营养支持治疗？何时开始？,建议：MODS危重期患者，ICU早期治疗的重点应积极进行呼吸、循环支持；血液动力学稳定后，尽早给予营养支持治疗。,1.本例患者，进入ICU后首先接受积极的呼吸支持，CRRT治疗，纠正酸碱平衡和水电紊乱，纠正重度贫血。以维持体内内环境的稳定和重要脏器、组织功能。2.ICU的患者均需在基本生命体征平稳后开始营养支持治疗。本例患者在入ICU第1天置入鼻胃管，待呼吸、循环稳定后于入ICU后第2天开始肠内营养支持治疗。,问题二：本例患者营养治疗处方？,本例患者：胃肠道结构基本完整，既往无胃肠道疾病，同时考虑到对肠粘膜屏障的有效保护，预防菌群移位等并发症，由于患者同时应用CRRT治疗，可方便调节患者体液平衡，可以选择能全力。CRRT过程中会有10%-17%经中心静脉输注的蛋白随CRRT滤出液丢失。目前的共识是：接受CRRT治疗的患者蛋白质供给量为1.5-2.0g/kg/d.，推荐由肠内营养剂和PN共同补给。,能全力500ml可提供20g蛋白质和500kcal能量。,本患者现阶段处于急性期，目标摄入量为20-25kcal/kgd，即：1400-1875kcal本例患者70kg，蛋白需求量：105-140g由PN补充剩下的蛋白和能量需求。,营养治疗第一阶段,Day2-3：1）能全力1000ml/day，均匀泵入,（含蛋白40g）速度30-50ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。每4hr检测GRV100ml;2）同时联用PN，其中氨基酸补充65g。Day4-7：1）能全力1500ml/day，均匀泵入,（含蛋白60g）速度50-70ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。每4hr检测GRV100ml;2）同时联用PN，其中氨基酸补充45g,Day1：经鼻肠管给予1）5%GNS80ml20ml/hr,2）能全力500ml，均匀泵入,（含蛋白20g）起始速度为20ml/hr，视患者耐受性逐渐增加至30ml/hr。每4hr检测GRV100ml;3）同时联用PN，其中氨基酸补充85g。,第8天起患者各脏器功能逐渐恢复，生命体征平衡，逐步脱离呼吸机，撤除CRRT治疗。此阶段可调整为恢复