P胰岛素强化治疗new.ppt

胰岛素的生理性治疗方案,广西医科大代谢糖尿病中心,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌(pmol/min),正常2型糖尿病,胰岛素分泌模式,PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777,0,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,2型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷,FPG7.0%反复出现低血糖DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防/延缓并发症发生黎明现象胃轻瘫孕前及孕妇择期手术和应激状态,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),胰岛素治疗的里程碑,动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,常规人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,起效慢及作用时间长,餐后高血糖,注射时间不方便,低血糖危险增加,超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素,13%,23%,64%,30分钟,15-30分钟,15分钟,OvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.,诺和锐,商品名：诺和锐TM通用名:门冬胰岛素注射液活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulinaspart）由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成,Pro,-Asp,诺和锐,诺和锐,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单体,诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,024681012141618202224,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,理想的与进餐有关的胰岛素治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素(mU/l),正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐,AdaptedfromPolonskyetal.1988,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,血浆胰岛素水平,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,AdaptedfromHomeetal.1998,诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（1）,诺和锐可溶性人胰岛素,(mU/l),(pmol/l),600,300,0,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,一天的时刻,血浆血糖(mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午餐,AdaptedfromHomeetal.1998,0,8,10,12,14,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（2）,诺和锐可溶性人胰岛素,诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重低血糖事件,P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis.DiabetesMedicine2000(17):762-70,7.5,8,8.5,0,6,12,18,24,30,可溶性人胰岛素,诺和锐,月,HbA1c(%),*P0.05,36,诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(1),0,1.0,0.5,次数患者年,72%,P=0.001,诺和锐,可溶性人胰岛素,与可溶性人胰岛素相比：诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件达72诺和锐还能显著减少轻度低血糖事件的发生诺和锐在减少低血糖发生的同时，可以保持良好的血糖控制,诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2),诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制,部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射对于儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性,诺和锐,唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物,在胰岛素泵中使用诺和锐治疗的1型糖尿病患者可明显减少低血糖事件的发生,AdaptedfromBodeBetal.2002.1,胰岛素泵中使用不同类型胰岛素发生低血糖的情况比较,3.7,4.4,4.8,10.5,10.5,6.7,0,2,4,6,8,10,12,诺和锐,赖脯胰岛素,常规人胰岛素,平均低血糖事件/患者/30天,所有低血糖事件,*p=0.03,n=146,*,p=0.04,诺和锐更适合在胰岛素泵中使用结晶更少,*p0.05,在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,泵池,导管,Mean(+SD),结晶情况,诺和锐n=19,人胰岛素n=10,*,*,如何使用诺和锐？,采用基础餐前强化治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素(mU/l),正常胰岛素水平(平均值)皮下注射诺和锐+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,对于直接开始使用诺和锐进行胰岛素治疗的患者,建议按照基础餐前强化胰岛素治疗方案使用剂量依患者的病情而定,(详见诺和锐使用指南）,对于从常规胰岛素转换成诺和锐的患者,常规胰岛素按1:1转换为诺和锐注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射NPH胰岛素的用量有可能适当增加如果NPH用量增加较大，应改为早、晚各一次注射,(详见诺和锐使用指南）,适宜人群,1型糖尿病患者血糖控制不佳的2型糖尿病患者老年糖尿病患者使用胰岛素泵的患者无法按照医嘱保证餐前30分钟注射的患者,快速起效,快速达峰，快速恢复基础状态能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,更快,更强,有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制诺和锐显著