医学科普·疾病知识文库：新生儿颅内出血VIP

医学科普疾病知识文库： 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 新生儿颅内出血的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 别名：别名：新生儿颅内出血症 简介：简介：新生儿颅内出血（intracraninal hemorrhage of newborn）是新生儿 常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造 成围生新生儿死亡的主要原因之一。部位包括硬膜下出血、蛛网膜下腔 出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。 以室 管膜下-脑室内出血最常见，预后较差。近年由于产科技术的进步，产伤 所致的硬膜下出血明显减少，而早产儿缺氧所致的脑室周围-脑室内出血 已成为新生儿颅内出血最常见的类型。新生儿颅内出血死亡率高，是新 生儿早期死亡的主要原因之一，部分存活的小儿常常有各种神经系统的 严重后遗症，如脑积水、脑性瘫痪、癫痫和智力障碍等，应积极防治。 部位：部位：头部 科室：科室：小儿科 症状：症状：胎儿宫内骨折 前囟张力增高 眶周瘀斑 胎儿宫内骨折 前囟 张力增高 眶周瘀斑 头胀 恶心与呕吐 感觉障碍 瘫痪 高颅压综 合征 脑膜刺激征 眼球震颤 相关疾病：相关疾病：小儿帕套综合征 新生儿反应低下 新生儿呕血和便血 新 生儿发热 小儿槭糖尿病 病因：病因：新生儿颅内出血原因_由什么原因引起新生儿颅内出血 （一）发病原因 1.缺氧缺血 一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺 氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产 儿多见，胎龄越小发生率越高。可因宫内窘迫、产时和产后窒息、脐绕 颈、胎盘早剥等，缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增 加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和 分散。导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。 2.产伤 胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月 儿、巨大儿多见。可因胎头过大、产道过小，头盆不称、臀位产、产道 阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引 起颅内血管撕裂、出血。出血部位以硬脑膜下多见。 3.其他 颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表 达减少也可引起颅内出血或加重IVH，如维生素K依赖的凝血因子缺 乏、血小板减少等，可引起颅内出血。快速扩容、输入高渗液体、血压 波动过大、机械通气不当，吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也 在一定程度上促使颅内出血的发生。 （二）发病机制 1.产伤性颅内出血 分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或 头颅在短时间内变形过速者均可导致硬脑膜下出血，主要由产伤引起的 大脑镰、小脑天幕撕裂而致。大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集 于脑底部可压迫延脑，促致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑 神经并伴硬脑膜下出血。脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。 在臀位产的患儿中，最严重的产伤类型就是枕骨分离伴后颅凹出血 和小脑撕裂。早产儿颅骨较软，外部压力压迫枕部也可导致顶骨下枕骨 向前移位，扭曲窦汇和枕窦，从而引起小脑出血，这种情况常发生在臀 位牵引、产钳分娩和应用面罩加压通气时。 硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜 中动脉破裂所致。 2.缺氧缺血性颅内出血 （1）毛细血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮 细胞，使其通透性增加或破裂出血。 （2）自主调节功能障碍：缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功 能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导 致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变， 缺血坏死区内可有出血灶。 （3）早产：所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易 因低氧导致毛细血管损伤，32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围 的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，而 胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血 管越丰富，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮 细胞，这些小血管缺乏结缔组织支持，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆 弱，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感， 当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿 破室管膜引起脑室内出血，同时也可从第四脑室溢出进入蛛网膜下腔。 脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血，脑室周围 静脉系统呈U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤 滞，毛细血管床压力增加而破裂；部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发 层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。 近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及 大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏 感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死及（或）出 血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。 3.医源性颅内出血 过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁 吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。 症状病史：症状病史：新生儿颅内出血症状_新生儿颅内出血有什么症状 1.颅内出血共同的临床表现 颅内出血的临床表现与出血部位、出血 程度有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3 天内出现。 （1）兴奋症状：早期常见：颅内压增高表现如前囟隆起、颅缝增 宽、头围增加；意识形态改变，易激惹、过度兴奋、烦躁、脑性尖叫、 惊厥等；眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤；肌张力早期 增高等。 （2）抑制状态：随着病情发展，意识障碍则出现抑制状态，如淡 漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消失；常有面色苍白、 青紫，前囟饱满或隆起，双瞳孔大小不等或对光反射消失和散大；呼吸 障碍改变，呼吸节律由增快到缓慢、不规则或呼吸暂停等；原始反射减 弱或消失等表现。 （3）其他：如贫血和无原因可解释的黄疸等等。 2.各部位出血的临床特点 各类型颅内出血的不同临床特点如下。 （1）硬膜下出血：特点为多数系产伤，出血量大。产伤致天幕、 大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几 小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡；亚急性者，在出生24h后出 现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有 症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊 厥发作、发育迟缓和贫血等。 小脑幕上出血先表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视惊厥等兴奋表 现，病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血因出血灶压迫延 髓，可出现意识障碍、呼吸不规则、阵发性呼吸暂停甚至呼吸停止、肌 张力低下。 （2）蛛网膜下腔出血：多见于早产儿，常有窒息史，可为原发、 也可为脑室内出血或硬膜下出血时血液流入蛛网膜下腔所致。原发性蛛 网膜下腔出血，出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后 第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因 粘连而出现脑积水后遗症、少量出血者无症状，或仅有易激惹、肌张力 低下，常在1周内恢复。出血量多者症状明显，可出现惊厥，但惊厥间 期神志清楚。蛛网膜下腔出血不易压迫脑干，故预后较好，但出血严重 者也可病情迅速恶化甚至短期内死亡，主要的后遗症为交通性或阻塞性 脑积水。 （3）脑实质出血：多为早产儿。多因小静脉栓塞后使毛细血管压 力增高，破裂而出血。如出血部位在脑干、则早期可发生瞳孔变化，呼 吸不规则和心动过缓等。前囟张力可不高，主要后遗症为脑瘫、癫痫和 精神发育迟缓，由于支配下肢的神经传导束临近侧脑室，向外依次为躯 干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可 液化行程囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。 （4）脑室周围及脑室内出血：多见于早产儿和出生时有窒息史 者。大部分在出生3天内发病，症状轻重不一。最常见症状为Moro反射 消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。严重者可急剧恶化，在数分钟或 数小时内进入昏迷、抽搐、四肢肌张力低下、前囟饱满、瞳孔对光反射 消失、呼吸暂停等。出血量多者有贫血、血压不升。 根据头颅CT图象可分为4级： 级：脑室管膜下出血。 级：脑室内出血，无脑室扩大。 级：脑室内出血伴脑室扩大。 级：脑室内出血伴脑实质出血。 小量、出血可无症状，预后较好；、出血则神经系统症状 进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷、瞳孔固定、对 光反应消失、惊厥及去大脑强直状态和血压下降；心动过缓、呼吸停止 死亡。 部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过 稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗 症。 （5）硬膜外出血：常见于产钳助产者，常伴颅骨骨折。颅内压增 高症状明显，严重者出现脑干功能障碍逐渐加重甚至死亡。 （6）小脑内出血：特点为多发生在胎龄32周的早产儿和极低体重 儿，频发呼吸暂停。 起病急，小脑出血可表现为呼吸暂停、心动过缓、贫血和脑干功能 障碍，病情常急骤恶化。患儿通常有臀位难产史，临床症状大多开始于 生后2天之内，以后很快出现脑干受压症状，如木僵、昏迷、脑神经异 常、频繁呼吸暂停、心动过缓或角弓反张等，最后因呼吸衰竭死亡。 诊断：诊断：新生儿颅内出血鉴别诊断_如何诊断新生儿颅内出血 诊断 1、病史 孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及 脑室出血，发病率可达40%50%。多发生于3日以内。 2、临床表现 常无兴奋过程，而抑制症状明显，如拒奶、嗜睡、反 应低下、肌张力低下、拥抱反射消失。经常出现阵发性呼吸节律不整及 呼吸暂停，伴发绀。晚期出现惊厥及昏迷。面色苍白、前囱膨隆、双眼 凝视、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。 3.辅助检查 IVH的诊断除结合围生期缺氧或外伤病史及依靠临床表 现的识别和影像学检查。早产儿临床症状和体征较少，影像学检查头颅 CT、B超是IVH的主要诊断手段，根据头颅B超或CT检查结果能精确的 了解病变类型、部位及程度，并做出分级诊断和对预后作出估价。 鉴别 1.颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺 氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往 呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。 2.抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维 生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别。 3.肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力，先天性肌弛缓综合征、 心型或肌型糖原累积病等相鉴别。 4.腰椎穿刺损伤 血性脑脊液是提示蛛网膜下腔或脑室内出血的一个 线索，但需与腰椎穿刺损伤鉴别。 5.细菌性脑膜炎 IVH非急性期颅内出血的脑脊液特征为脑脊液黄 色、红细胞数量增多和蛋白含量增高，脑脊液糖常常降低（30mg/dl）， 甚至可低达于10mg/dl，并可持续数周甚至数月。脑脊液中糖的降低可能 系出血损伤葡萄糖向脑脊液转运的机制。当脑脊液糖降低，伴淋巴细胞 增多和蛋白含量增高时，很难与细菌性脑膜炎鉴别。 并发症：并发症：新生儿颅内出血并发症_新生儿颅内出血有哪些并发症 1.常合并肺透明膜病、肺出血。 2.经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀。晚期出现惊 厥及昏迷。面色苍白、前囱膨隆、双眼凝视、瞳孔不等或散大固定、光 反射消失。极度严重者可死于产程中或生后仅有微弱心跳，虽经积极复 苏，最后仍告无效。 3.发生不同程度的神经系统后遗症，存活者常留有癫痫、脑瘫、智 力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。 治疗：治疗：新生儿颅内出血治疗方法_如何治疗新生儿颅内出血 西医治疗 1.加强护理 保持安静，减少搬动，头中位或右侧卧位，头肩略垫高 30。保持患儿体温在35.536.5。出生时即有症状者，宜推迟喂奶。 供氧，及时清除呼吸道分泌物。控制入液量，宁少勿多，每天50 60ml/kg。 2.控制出血 （1）维生素K：可选择使用维生素K1 15mg/次，肌内注射，1 次/d，连续3天。也可选择酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）和 血凝酶（立止血）、氨甲苯酸或氨基已酸等。 （2）输新鲜血浆或全血：每天1020mg/kg。 （3）维生素C：改善血管通透性，有利于止血。 3.抗惊厥 有利于止血和防止新的出血，应及时止惊，需用抗惊厥药 物。原则上选择一种药物，剂量要足，或两种药物交替使用。用药期间 经常监测药物血浓度，用药后密切观察，以惊厥停止、安静入睡、呼 吸、心率平稳、掌指弯曲有一定张力为度。 （1）苯巴比妥：控制新生儿惊厥首选。首次给以负荷量15 20mg/kg，肌内注射或静脉缓慢注射。如惊厥仍未控制，可每隔10 15min再给5mg/kg，直到惊厥停止，总量可达30mg/kg。惊厥控制后，12 24h开始给予维持量，按每天5mg/kg，分两次静脉或肌内注射，每12小 时1次，23天后改为口服维持。与安定合用时注意到对呼吸抑制。 （2）地西泮（安定）：为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物， 剂量为每次0.30.5mg/kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为15min，通过血 脑屏障快，消失也快，因此可于1520min后重复使用，一天之内可应 用34次。对难于控制的惊厥可每天给312mg/kg连续性静脉滴注。 4.降低颅内压 （1）肾上腺皮质激素：对伴有颅内高压者早期应用有持续缓解脑 水肿的作用，可减少甘露醇的重复使用。常用地塞米松，每次0.5 l.0mg/kg，每612小时1次，静脉滴注。多在48h内应用，48h后根据病情 决定停用或减量。 （2）20%甘露醇：如已为晚期发生了脑疝，有瞳孔不等大、呼吸节 律不整、叹息样呼吸或双吸气时，可使用20%甘露醇，剂量根据病情决 定，一般每次0.250.5g/kg（1.252.5ml/kg），可6h使用一次，静脉推 注或快速静脉滴注，颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药 的指标。 （3）控制液量：因脑水肿致颅内高压时，控制液体量每天60 80ml/kg，并根据电解质、血浆渗透压及尿量、体重变化进行调整。 5.维持正常脑灌注 大量IVH时，由于动脉压降低和颅内压增高，脑 的灌流减少，因此必须维持血压在足够的水平上，同时避免血压的过度 波动和脑血流速度的突然升高，没有必要的过分积极治疗反而会加重已 经存在的脑损伤。 当收缩压低于6.67kPa（50mmHg）时可给予静脉滴注多巴胺3 5g/（kgmin）和多巴酚丁胺2.510g/（kgmin），开始时用小剂 量，渐增大至高量。 6.脑代谢激活剂 （1）胞磷胆碱：出血停止后，可给予胞磷胆碱100125mg/次，加 入5%10%葡萄糖液50ml内，1次/d，1014天为1疗程，生后第2天开 始，直至症状好转或出院时。 （2）脑蛋白水解物（脑活素）：每天12ml，稀释后静滴，或肌 内注射，1次/d，1014天为一疗程，可用23疗程。 （3）吡拉西坦（脑复康）：恢复期可给脑复康，每天0.2g,连续服 药3个月。 （4）其他：可应用细胞色素C、三磷腺苷（ATP）、辅酶A等。 7.脑硬膜穿刺和外科治疗 手术指征取决于出血病灶的大小、颅压增 高的体征和是否存在脑疝。大脑表面硬膜下出血伴中线移位，特别是临 床症状恶化伴小脑幕切迹疝时，均是急诊硬膜下穿刺或切开引流的指 征。脑硬膜穿刺1次/d，每次抽出量不超过15ml。位于后颅凹的大量硬膜 下出血也需外科手术。对于无明显症状的硬膜下出血患儿，外科手术并 不能改善其远期预后，但需临床严密观察，若患儿病情稳定，勿须手 术。 8.高压氧治疗 可用高压氧舱全舱给氧法，每天治疗1次，氧浓度为 90%100%，压力为2kPa，每次2h，视病情可连续进行510次，至临 床症状及B超示脑水肿消失。颅内出血在病情稳定6h后入舱。有惊厥 者，待抽搐停止、呼吸脉搏稳定后入舱。 9.支持疗法 维持正常的通气，维持水、电解质和酸碱平衡，维持体 温和代谢正常等。颅内出血至新生儿惊厥时，首先是排除可能存在的代 谢紊乱如低血糖症，低钙血症、低镁血症、低钠血症等，如为代谢紊乱 引起，则应立即处理。 10.预防出血后脑积水 脑脊液中的血液和蛋白质可引起蛛网膜炎及 粘连，导致出血后脑积水。 （1）腰椎穿刺放脑脊液：可连续腰椎穿刺放出血性脑脊液，在病 情稳定后，每天或隔天1次，每次放23ml/kg，但连续腰椎穿刺对预防 出血后脑积水的价值还有争议。 （2）纤溶药物：用纤溶