临床医学概论：发热咯血呼吸困难--(学时).ppt

1,诊断学,欧少君教授,2,常见症状第一节发热,3,一、发热的定义：任何原因使体温升高超过正常范围。-正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢控制，并通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使其保持动态的平衡，故正常人的体温相对恒定。当产热多于散热，体温高于正常即为发热。-体温测量的部位：口腔、腋下、肛门-正常人体温（口腔）36.337.2，受个体差异和机体内、外因素的影响稍有波动。,4,-生理变异：,24小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后略升高，波动范围1。妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。高温环境下体温稍升高。,5,问诊方法,1、与感染有关的病史：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗；有无疲乏感、头痛、肌肉酸痛等对起始情况、热型、退热药的反应精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便接触史、不洁食物、手术史、分娩史等发病季节与地区、有无其他用药情况等,6,2、发热时间、起病缓急和程度：,长期发热-伤寒结核等起病急-感染中暑中毒脑出血等感染发热-较高低热-坏死物吸收植物神经紊乱等,7,基础知识,1、发热的分度（口表为标准）：-低热：37.338-中等度热：38.139-高热：39.141-超高热：41以上,8,2、发热的临床过程及特点,疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、四肢末端冷、畏寒、寒战。(产热散热T)。,高热期,寒战消失、皮肤血管舒张、皮肤发红并有灼热感、呼吸加快加深、出汗。(产热散热),出汗多、皮肤潮湿。(产热散热)。,37,41,上升期(骤升型、缓升型),下降期(骤降型、缓降型),9,体温上升和下降类型-骤升型：体温在数小时内上升达39-40或以上常伴有寒战-缓升型：体温逐渐上升数天内达到高峰-骤降型：体温在数小时内下降至正常水平-缓降型：体温在数天内逐渐下降至正常,10,发热的临床经过与特点,(1)体温上升期：骤升型：数小时内上升达3940或以上常伴有寒颤-肺炎球菌肺炎败血症疟疾流行性感冒急性肾盂肾炎缓升型：逐渐上升数天内达高峰-结核病伤寒布氏杆菌病等上升过程常有-疲乏无力倦怠肌肉酸痛皮肤苍白干燥无汗四肢末端发冷畏寒或寒颤等,11,高热期：因引起发热的病因不同持续时间有差异疟疾-持续数小时肺炎球菌肺炎流行性感冒化脓性扁桃体炎-持续数天伤寒-可持续数周此期临床表现明显-头痛皮肤潮红灼热呼吸加深加快脉搏心律加快食欲减退腹胀或便秘重者可有不同程度的意识障碍及谵妄惊厥等中枢神经系统功能紊乱表现,12,(3)体温下降期骤降型：数小时内迅速下降至正常水平常伴有大汗淋漓-疟疾肺炎球菌肺炎输液反应等缓降型：数天内逐渐降至正常-结核病风湿热等,13,热型与临床意义：,按常规方法测量发热病人的体观温并标记在体温单上所形成不同形态的体温曲线即热型-许多发热性疾病有比较特征的热型-典型的热型对疾病的诊断有价值-常见热型：稽留热驰张热间歇热波浪热回归热不规则热,14,（1）稽留热持续高热体温维持在394024小时内体温波动不超过1可持续数天至数周-肺炎球菌肺炎伤寒等的高热期,15,（2）驰张热：又称败血症热消耗热高热体温在39以上24小时内波动超过2但体温最低时高于正常-败血症脓毒血症重症肺结核感染性心内膜炎风湿热等,16,（3）间歇热：突然高热体温突然升高达39以上持续数小时又迅速降至正常经过数小时或数天间歇后体温又突然升高如此反复交替出现-疟疾急性肾盂肾炎等,17,（4）波浪热体温在数小时内逐渐上升至39或以上经数天降至正常持续数天后又开始发热如此反复多次-布氏杆菌病,18,（5）回归热体温急骤上升至39或以上持续数天后又骤然下降至正常高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现-回归热霍奇金病,19,（6）不规则热发热的体温曲线无任何规律-可见许多病结核病风湿热支气管肺炎渗出性胸膜炎癌性发热等,20,热型及临床意义,21,发热伴随症状#,22,23,咳嗽喀痰肺支气管炎,尿频、尿急、尿痛尿路感染腹泻肠道感染口唇单纯疱疹肺炎链球菌肺炎流脑流感等,24,常见症状第二节呼吸困难,25,定义呼吸困难,主观上感觉空气不足呼吸费力客观上用力呼吸张口抬肩重者可出现鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸机也参与呼吸运动并有呼吸频率深度及节律的异常,26,临床上常见的呼吸困难,1、端坐呼吸平卧时-感觉呼吸急促和呼吸困难当躯干上部直立时-症状可缓解或消失2、夜间阵发性呼吸困难（PND）入睡后12小时因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒,27,问诊方法,1、气短或呼吸困难-有还是无2、发生的时间和性质包括：睡时需垫多高或被迫坐位方可入睡入睡后几时被憋醒有无喘息或咳嗽夜间因呼吸困难而醒后用何法缓解等,28,基础知识,端坐呼吸的诱因卧位时胸腔内血容量增多水平位比立位时多约500ml-肺活量降低肺活量降低的最重要因素-肺顺应性下降夜间阵发性呼吸困难（PND）的原因-夜间迷走神经兴奋冠脉收缩心肌供血减少-平卧时静脉回流增加肺瘀血加重-支气管壁水肿支气管痉挛,29,心源性呼吸困难,左心衰竭-由于肺淤血肺组织弹性降低肺泡与毛细血管的气体交换受到障碍-呼吸困难-特点：活动仰卧位时出现或加重休息坐位时减轻（坐位时回心血量减少肺瘀血减轻膈下降肺活量增加）夜间阵发性呼吸困难（夜间迷走神经兴奋冠脉收缩心肌供血减少平卧肺瘀血加重）-严重时出现心源性哮喘右心衰竭-由于体循环瘀血所致呼吸困难,30,临床意义,端坐呼吸和PND-左心衰竭和严重二尖瓣狭窄的最典型表现（非心衰特有）左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时因肺静脉压和肺毛细血管压高-肺淤血-严重的可致肺水肿（急性左心衰）左心衰竭基础上出现右心衰竭-肺淤血程度可减轻,31,常见症状,第三节呕血与咯血,32,一、呕血,食管胃十二指肠肝胆胰等脏器出血或胃空肠吻合术后的空肠出血-血液从口腔呕出须与咯血仔细鉴别鼻腔口腔和咽喉部等出血吞咽后再呕出-不属呕血范围,33,问诊方法,出血量多胃内时间短-鲜红色暗红色混有血凝块出血量少胃内时间长-咖啡样棕褐色（胃酸和胃蛋白酶的作用）应询问-呕吐物为暗红色或咖啡色用杯等参照物估计量是否混有食物或血块等性状与进餐饮酒或药物有无关系等轻重程度与出血量出血速度有关出血量大速度快-病情越重休克症状与体征可发生在呕血黑便之前,34,问诊方法,休克典型表现-面色苍白冷汗脉细弱血压下降尿量减少可伴有-烦躁头晕乏力心悸等胃出血史病因诊断家族出血史抗凝药等,35,基础知识,呕血-往往是上消化道出血的结果十二指肠空肠韧带以上部位出血包括动静脉破裂毛细管损害或凝血障碍等引起胃酸和胃蛋白酶-对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用胃酸返流-食管炎或溃疡的重要原因食管内静脉压力升高-食管静脉破裂的主要原因往往表现为急性大量呕血病因常见次序消化性溃疡-食管-食破-急性胃黏膜-胃癌（最常见）（次要原因）,36,临床意义,1，食管疾病-返流性食管炎静脉曲张食管喷门黏膜撕裂食管癌食管异物食管喷门裂孔疝主动脉瘤破裂等2，胃与十二指肠-消化性溃疡药物和应急性溃疡胃静脉曲张胃炎（ASA乙醇）遗传性出血性毛细管扩张症肿瘤（癌肉瘤良性瘤）胃黏膜脱垂急性胃黏膜病变（药物和应急）等3，其他-主动脉小肠瘘胰腺炎胆道出血血液恶病质抗凝治疗胶原性疾病尿毒症等,37,病因常见次序,十二指肠球溃疡-胃溃疡-糜烂性胃炎-食管静脉曲张-返流性食管炎,38,二、咯血咯血-喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出-咯血量多少不一一般呈红色-需排除口腔鼻咽部消化道出血,39,40,问诊方法,真正的咯血-一般是咳嗽引起的口腔鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道-但无咳嗽上消化道出血返流-也不伴咳嗽应同时询问有关量颜色性质和持续时间等过去咳血痰血史有无伴随症和前驱症吸烟史等,41,咯血的伴随症状#,发热：肺结核肺炎肺脓肿流行性出血热胸痛：大叶性肺炎肺结核肺梗塞肺癌脓痰：支扩肺脓肿肺结核空洞合并感染皮肤粘膜出血：血液病流行性出血热钩端螺旋体病黄疸：钩端螺旋体病肺梗塞杵状指：支气管扩张肺脓肿肺癌,42,基础知识,引起咯血的几种临床情况：1,由坏死糜烂侵蚀淤血或损伤使支气管血管或分支破裂进入气道内-引起咯血（特别是肺TB干酪样坏死等）2,支气管炎症（包括支扩等）使炎性血管增多黏膜脆薄加之咳嗽等牵引-引起咯血3,肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管-引起咯血4,二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高吻合处破裂-引起咯血5,肺脓肿肺梗死坏死性肺炎和血管炎等致肺实质血管坏死-引起咯血,43,临床意义,年龄与生活习惯-青壮年：支气管扩张肺结核风湿性心脏病二尖瓣狭窄-40岁以上的吸烟者：慢性支气管炎肺癌-生食海鲜：肺吸虫病咯血量-小量：24小时内咯血量100ML以内肺癌多为持续或间断痰中带血肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝-中等量：24小时内咯血100500ML-大量：48小时内咯血量600ML以上（24小时内500ML以上）或咯血出现窒息。常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核全身情况-全身情况差咯血时间长体重减轻：肺结核肺癌-全身情况好反复咯血：支气管扩张肺囊肿,44,临床意义,大量咯血-肺部恶性病变TB急性肺化脓症脓样痰-肺脓肿呼吸困难胸膜性胸痛和小量暗红色痰-肺梗死健康年轻妇女中等量咯血间歇可2年以上-支气管腺瘤有皮肤毛细血管扩张症的咯血者-遗传性毛细血管扩张症,45,（一）咯血与呕血的鉴别：,46,常见症状,第四节腹痛,47,定义,腹部疼痛称为腹痛,48,腹部脏器示意图,49,问诊方法,疼痛部位：用手指明确指出疼痛部位可取不同的体位复核疼痛的确切部位有无放射痛：放射对应在什么部位有无先其他部位然后转移到腹部疼痛性质：像饥饿痛持续剧痛痉挛痛烧灼感压迫感刺痛酸痛热感等,50,问诊方法,严重程度：可继续活动还是被迫停止？需躺下？需止痛药？需看急诊？伴随症状：发热寒战腹泻恶心呕吐黄疸腹胀便秘尿频尿色等诱发因素：进食后立即或数小时发生？进特殊食物后？饮酒后？服某药后？紧张时？排便时？身体活动时或特定体位时？,51,问诊方法,疼痛缓解因素：进食？抗酸剂？解痉剂？特殊体位？止痛剂？排气排便？呕吐？暧气？膀胱空？生活习惯：活动和饮食对诱发或终止的影响夜间发作？痛醒现象？清晨腹痛？各餐时或餐后腹痛？排便前后腹痛？有无时间规律？因痛不能入眠？周期性因素：一年中某季节？月经周期？,52,慢性腹痛：起病缓慢病程长疾病迁延间隙发作#1、消化性溃疡：胃十二指溃疡2、腹腔内脏器的慢性炎症：反流性食管炎慢性胃炎慢性胆囊炎慢性胰腺炎结核性腹膜炎等3、腹腔内脏器扭转：慢性胃扭转慢性肠扭转4、腹内实质性脏器病变：肝瘀血肝炎肝脓肿5、腹内肿瘤：胃癌大肠癌肝癌胰腺癌等6、中毒与代谢：铅中毒尿毒症等7、神经精神因素：胃神经官能症肠易激综合症胆道运动功能障碍等,53,基础知识,传送腹部疼痛的神经通路1,内脏性疼痛传导纤维（多伴随交感神经传递）相应受体位于脏器壁内：对牵引痉挛敏感对神经切断温度不敏感2,躯体性疼痛传导纤维相应受体位于腹膜壁层肠系膜和横膈周边部：对压力摩擦扭转牵引化学物质毒素酶浸润和水肿敏感,54,疼痛的发生机制#,致痛物质(K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等),刺激,痛觉感受器(游离神经末梢),疼痛,脊髓的后根神经节细胞,大脑皮层中央后回第一感觉区,内囊,沿脊髓丘脑侧束,冲动,（定位）,55,-头面部疼痛的传导途径疼痛由三叉神经传导沿三叉神经丘脑束上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合传入大脑皮层-内脏疼痛的传导途径疼痛由交感神经传入经后跟进入脊髓随后沿躯体神经相同的路径到达大脑感觉中枢,56,疼痛的情绪反应发生机制#,致痛物质(K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等),刺激,痛觉感受器(游离神经末梢),脊髓的后根神经节细胞,脊髓内弥散,沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧部纤维,脑干网状结构、脊髓丘脑内侧部和边缘系统,疼痛的情绪反应,引起,57,腹痛的临床表现#,1、腹痛部位2、腹痛性质和程度3、诱发因素4、发作时间与体位的关系,58,临床意义,腹痛部位中上腹部痛：胃十二指肠急性胰腺炎右上腹痛：肝胆疾病右下腹痛：急性阑尾炎回盲部病变脐部或脐周痛：小肠疾病下腹痛：结肠疾病盆腔疾病,59,临床意义,胃源性上腹痛：内脏性疼痛传导纤维位于中线附近难准确定位与进食有关良性或恶性胃溃疡：胃酸刺激常腹痛进食或抗酸剂可缓解十二指肠溃疡：临床最为常见中上腹略低略偏右午餐前晚餐前和半夜痛常见（与此时胃酸分泌及未稀释有关）胆囊疾患：中上或右上腹具有躯体性疼痛特点阵发性剧痛放射至右上腹和右肩胛下区炎症波及腹膜则局限于肋下区（胆囊位置）,60,临床意义,胰源性：中上腹部特点-腰背部束带状疼痛躯体性剧痛病变部位和范围常放射到-右上或左上背部和左肩部小肠病变：脐周痛急性阑尾炎：始於中上腹-几小时后转移至右下腹病变过程涉及脏层和邻近壁层腹膜-躯体性疼痛性质结肠病变：脐中部或脐下部指肠病变：下腹部的耻骨上区,61,常见症状,第五节水肿,62,定义,水肿过多的液体潴留在组织间隙中而出现的肿胀分类全身性水肿：表现为全身性局限性水肿：局限于身体某一部位积水（液）-过多液体聚集在体腔内不包括内脏器官的局部水肿：脑水肿肺水肿等,63,问诊方法,何时发现水肿？开始于何部位？局限性？多中心或弥漫性？对称性或非对称性？何时何部位有过浮肿？一天中某一时间何部位更明显？站立一天后或早上醒来时何部位更明显？各部位情况：脚和踝部腹部眼睛周围手和手指肿胀的严重程度：鞋太紧？裤带太紧？衣服要大一号？,64,问诊方法,需利尿剂排尿？与月经有关？与情绪有关？水肿总在某一侧更明显？有无相关的病史：心脏病肺病肝脏病肾脏病本人或家族有无糖尿病,65,基础知识,组织液正常情况下-血管内液体不断地从毛细血管动脉端滤出到组织间隙同时组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收到血管中二者保持动态平衡-使组织间隙无过多液体积聚,66,基础知识,保持动态平衡的主要因素：1,毛细血管内静水压2,血浆胶体渗透压3,组织液胶体渗透压4,组织间隙组织压当动态平衡受到破坏时可产生水肿产生水肿的主要因素：1,钠与水潴留2,毛细血管滤过压升高3,毛细血管通透性增高4,血浆胶体渗透压降低5,淋巴液循环受阻正常情况下：人体有相当强大的生理调节机制以保持机体的内环境稳定,67,临床意义,间歇性水肿或持续性水肿：心肺肾肝内分泌营养性免疫性或寄生虫等疾病眼睑部水肿同时有血尿高血压和呼吸困难：-急性出血性肾小球肾炎眼睑部水肿伴腹部肿胀泡沫尿-肾病综合征慢性肾炎等,68,临床意义,单侧下肢肿胀站立时为紫色：-潜在慢性静脉功能不全长期站立后或月经周期伴发的水肿：-一般无临床意义,69,心源性和肾源性水肿的鉴别,心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始向上延及全身从眼睑颜面开始延及全身发展快慢发展较缓慢发展迅速水肿性质比较坚硬移动性小软而移动性大伴随病症心力衰竭病症：心脏增大肾脏病其他病症：高血压心脏杂音肝肿大蛋白尿血尿管型尿肝颈静脉回流征阳性眼底改变静脉压升高,70,常见症状,第六节昏迷,71,定义,是高级神经活动受到严重抑制的表现是一种严重的意识障碍往往对刺激失去正常反应或全无反应根据运动感觉及反射功能的障碍程度分为浅昏迷和深昏迷两类：,72,定义,浅昏迷：随意运动丧失对周围事物及声光等刺激-全无反应对较强的疼痛尚存-痛苦表情简单防御动作特别需要注意：吞咽咳嗽角膜反射及瞳孔对光反应-仍然存在呼吸脉搏和血压等-无明显改变,73,定义,深昏迷：全身肌肉松弛处于被动体位对各种刺激-全无反应特别需要注意：吞咽咳嗽角膜和腱反射及瞳孔对光反应-均消失大小便失禁-仅维持呼吸和心跳功能,74,问诊方法,全部病史必须依靠知情者提供抢救接诊时问诊需特别注意：1,抓紧时间重点突出2,边抢救边补充收集各个方面资料3,综合分析快速正确地判断病情,75,问诊方法,初步问诊的重点应围绕4个方面：1、昏迷是急起的还是缓慢的中毒和物理因素-很急且出人意料脑外伤脑出血昏迷-发生较快急性感