合肥市培训课件.ppt

2013年合肥市定点医疗机构项目匹配培训课件,庐江县城乡居民合作医疗管理中心,为了进一步做好合肥市30家定点医疗机构网络即时结报工作，规范结报流程，方便参合患者，现拟从药品、诊疗、医用材料等项目匹配对照上传工作进行培训。,培训内容,一、匹配对照上传有关的政策二、省级平台字典三、匹配对照上传四、匹配对照上传中的注意事项五、匹配对照上传审核后的注意事项目录,一、匹配对照上传有关的政策,合作医疗政策规定很多，但与匹配对照上传审核比较密切的，重点有三项政策。,一是药品：安徽省新农合报销药品目录（2010年版）、国家基本药物（2012年版）、关于安徽省新农合报销药品目录增补国家新版基本药物品种及剂型的通知；,二是诊疗：安徽省医疗服务价格、全国医疗服务价格规范（2012版）；,三是医用材料：2010年新农合定点医疗机构医用材料匹配指南（试行）。,药品政策,一、安徽省新农合报销药品目录（2010年版）-凡例。药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分，总品种数为1194个。其中：西药771个，中成药374个，民族药49个。国家基本药物品种，其药品名称及剂型，注释按照国家基本药物目录（2012年版)说明执行非国家基本药物品种，按照安徽省新农合药品目录(2010版)凡例执行。凡例,药品目录凡例中名称与剂型、有关名称与剂型的解释和备注中有“”药品，在匹配对照药品时很关键，这个必须要熟记，牢记。,名称与剂型除在“备注”一栏标有“”的药品外，西药名称采用中文通用名表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。,中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。,西药剂型在中国药典现行版“制剂通则”规定的基础上归类处理，未归类的剂型以药品目录标注的为准。归类后标注的剂型所包含的具体剂型见下表：,西药剂型,有关名称与剂型的解释1、通用名称中主要化学成分部分与药品目录中名称一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的西药，属于药品目录的药品。,2、通用名称中主要化学成分部分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于药品目录的药品。,3、通用名称中主要化学成分部分与药品目录中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于药品目录的药品。,4、通用名称中剂型前的部分与药品目录中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于药品目录的药品。,备注中有“”药品因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：,1、西药部分第99号“抗艾滋病用药”，是指国家免费治疗艾滋病的药品。,2、西药部分第115号“青蒿素类药物”，是指卫生部抗疟药使用原则和用药方案中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。,3、西药部分第131号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。,4、西药部分第136号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”具体包括非处方药品种90个。（超链接）,5、西药部分第229号的“胰岛素”是指动物源胰岛素，“动物源胰岛素”包括：短效胰岛素（如普通胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素。,6、西药部分第230号的“重组人胰岛素”包括：短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不同比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素）。不包括重组人胰岛素类似物（甘精胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素）。,7、西药部分第255号“-干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2009年6月30日之前批准的所有-干扰素及其亚型。,8、西药部分第475号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”具体包括非处方药品种36个。(超链接),9、西药部分第751号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蝰蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。,10、中成药部分第140号的“三七皂苷口服制剂”包括：血塞通颗粒（胶囊、片）、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。,11、中成药部分第162号的“薯蓣皂苷口服制剂”包括：地奥心血康胶囊（颗粒）、薯蓣皂苷片。,12、中成药部分第163号的“银杏叶口服制剂”包括：杏灵颗粒（胶囊、片）、银杏叶丸（颗粒、胶囊、片、滴丸、口服液）、银杏蜜环口服溶液、银杏酮酯滴丸。,第163号的“银杏叶注射制剂”包括：银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射液）、银杏达莫注射液。,13、中成药部分第169号的“灯盏细辛注射制剂”包括：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。,14、中成药部分第297号的“虫草菌发酵制剂”包括百令胶囊（片）、金水宝胶囊（片）、至灵胶囊、宁心宝胶囊。,中药饮片：中药饮片（含中药颗粒剂）单、复方均不予支付的有28种和1个类别。,一、单味或复方均不报销的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠(粉)、紫河车。各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。,二、单味使用不予报销的中药饮片及药材阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜(生姜、干姜)、金银白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣(大枣、酸枣、黑枣)、桅子、紫苏。注：本目录所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片,二、2012年版国家基本药物目录对“注释”的说明,注释1：第37号“耐多药肺结核用药”是指按规定列入耐多药肺结核防治管理工作方案中的耐多药肺结核治疗药品。(超链接)耐多药肺结核用药.doc,注释2：第43号“艾滋病用药”包括抗艾滋病用药及艾滋病机会性感染用药。抗艾滋病用药是指国家免费治疗艾滋病的药品；艾滋病机会性感染用药是指按规定用于治疗艾滋病患者机会性感染的药品。,注释3：第47号“青蒿素类药物”是指按规定列入抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）中的以青蒿素类药物为基础的复方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。,注释4：第125号“依那普利”包括依那普利和依那普利叶酸。,注释5：第199号“血友病用药”包括冻干人凝血因子、冻干人凝血酶、原复合物和冻干人纤维蛋白原。,注释6：第287号“抗蛇毒血清”包括抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清。,注释7：第288号“国家免疫规划用疫苗”是指纳入国家免疫规划的疫苗。,注释8：第317号“避孕药”是指按规定列入计划生育避孕药具政府采购目录中的避孕药。,以上两个药品目录备注“”或说明中归类统一药品，我在网上搜索参考答案，以便于在后面匹配中对照。关于安徽省新农合报销药品目录增补国家新版基本药物品种及剂型的通知主要增加103个品种（西药31个、中成药72个）。,诊疗政策,安徽省医疗服务价格（2009年版）主要分为四个部分：一是综合医疗服务类；二是医技诊疗类；三是临床诊疗类；四是中医及民族医诊疗类。,总计4700多条编码，外加另文下发诊疗项目，累计将近5000条编码。大部分诊疗项目都有政府指导价，少数项目没有标注价格，如果医院开展此项目收费需要向卫生、物价部门申请批复。,每个诊疗项目都按编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、说明格式标注。对项目内涵、说明中标注内容一定要仔细查看，经常同类项目要参照执行价格、含着什么项目不允许收费或者包括什么项目价格参照执行。,安徽省非营利性医疗机构收费项目不允许超过政府指导价，合肥市医疗机构按关于重新修订我市医疗服务价格管理办法的通知（合价费201051号）文件执行。,全国医疗服务价格规范（2012年版）增加很多新项目，同步远程病理会诊、非同步远程病理会诊、院外影像学资料会诊精神医学多专家会诊、采血、静脉采血、动脉采血等；增加了新项目内涵、新项目说明，更加详细完善。,医用材料政策,2010年新农合定点医疗机构医用材料匹配指南（试行）这份文件要熟练掌握，否则医用材料你无法匹配对照。,2010年新农合定点医疗机构医用材料匹配指南（试行）主要分为四个补偿类别：一是不可报销材料；二是50元以下医用材料按100%计入可补偿医药费；三是50元以上国产医用材料按80%计入可补偿医药费；四是50元以上进口医用材料按60%计入可补偿医药费。,不可报销材料：含物价部门规定不可单独收费的所有医用材料、新农合基金不予支付的医用材料（物价部门规定不可单独收费的医用材料，即使在特定的情况下单独收费，也不予报销），列出以下项目，一律匹配至不可报销材料。具体有：,1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目使用的所有材料。,2、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、阴囊托、子宫托、轮椅(残疾车)、人工肛袋等器具。,3、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、大便杯等一次性物品。,4、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器、电风扇等生活用品。,5、一次性（消毒乳胶）手套、一次性中单、一次性标本袋、一次性注射器、一次性皮条、一次性化疗防护垫（衣）、一次性输液贴、一次性头皮针、一次性注射针头、一次性湿扫刷套等一次性材料。,6、医用胶布、透气胶布、胃镜润滑胶浆、石蜡油、备皮包（非一次性）、纱布垫、纱布块、钠石灰、换药盒、防护口罩、手术巾、手术手套、纱布、毛毛巾等医用材料。,7、大中单、编制丝线、创伤贴、储液袋、电极、负极板、肝素冒、输氧管、碘（伏）棉签、真空管、采血针、引流袋、负压采血管等材料。,8、病历、诊断书、收费清单、腕带等。9、造影剂、光敏剂（应在药品中匹配，不可从材料类匹配）。,10、过滤器、注射器、胃管、肛管、输液器、输液网、引流管、采血管、试管、体架、各种工作站、数据存贮介质、各种功能矫治器、固定矫治器、扩张用模具、放射治疗用模具。,11、眼镜(包括验光)、义齿、义眼（包括义眼台）等康复性器具费用，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、各种家用检测和治疗仪器、听诊器、血压器、叩诊锤、各种磁疗用品费、各种牵引带、拐杖、皮(钢)背甲、腰围、钢头颈、肾托、胃托、护膝带、疝气带、提睾带，人造肛门带、畸形鞋垫、药枕、药垫、冰袋、冷热敷袋等费用。,12、各类器官或组织移植的器官源或组织源。13、心电生理和心功能检查类所含材料(电极、电池、磁带)。,14、手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等。,15、各种营养泵与输液泵，各类医疗设备。16、各类雾化吸入气体。,17、核医学类所有医用一次性用品，核素内照射治疗所有材料，口腔科类所有医用材料，整形美容类所有材料。,18、绷带、石膏、一次性湿化瓶、腹带、一次性产包、一次性手术包、医用耦合剂等。（另注：残疾人义肢、助听器补偿按皖残联20094号文规定执行，未涉及省级医院）,50元以下医用材料：含物价部门规定可单独收费的所有医用材料以及新农合基金可支付的医用材料，最小使用计价单位50元的医用材料一律匹配至50元以下医用材料。,50元以上国产医用材料：含物价部门规定可单独收费的所有医用材料以及新农合基金可支付的医用材料，最小使用计价单位50元，国产（注册证为国食药监械“准”字）的医用材料一律匹配至50元以上国产医用材料。(备注：非药品系列的血液制品（如：全血、血浆、红细胞、血小板等）均匹配至该项目),50元以上进口医用材料：含物价部门规定可单独收费的所有医用材料以及新农合基金可支付的医用材料，最小使用计价单位50元，进口（注册证为国食药监械“进”字）的医用材料一律匹配至50元以上进口医用材料。,二、省级平台字典,一、药品字典安徽省新农合报销药品目录（2010年版）内1194个品种加上国家基本药物（2012年版）新增103个品种，合计1297个品种（中药饮片除外）。,药品字典对西药、中成药剂型进行单个拆分。字典分为1297个品种各种剂型，目录外药品（不在目录内药品，不可报销药品）。中药饮片分为中药饮片（可报销药品）、28个不予补偿品种、101个单昧使用不予报销的中药饮片、复方可报销的中药饮片。,二、诊疗字典安徽省物价局规定所有具体诊疗项目（近5000条）、组合检查（化验项目等）、其他诊疗项目（新项目等）、手术类加收（腹腔镜等）、不可报诊疗服务项目、院外检查等。,三、医用材料字典主要分为四类，一是不可报销材料；二是50元以下医用材料；三是50元以上国产医用材料；四是50元以上进口医用材料。,三、匹配对照上传,一、药品对照西药名称全部用化学通用名头孢拉定胶囊头孢拉定口服常释剂型、头孢他定注射剂头孢他定注射剂、诺氟沙星注射剂诺氟沙星注射剂。,如果非要使用商品名，请匹配对照如下：头孢哌酮头孢哌酮钠（先锋必）、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）、哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特治星）等。,西药名称未包括命名中的盐基、酸根部分，如青霉素注射剂青霉素钠注射剂、克林霉素注射剂盐酸克林霉素注射剂、环丙沙星注射剂乳酸环丙沙星注射剂等。,西药名称未包括命名中的盐溶液、糖溶液部分，如甲硝唑溶液甲硝唑氯化钠溶液、甲硝唑溶液甲硝唑葡萄糖溶液。,西药剂型按药品目录凡例中归类剂型执行，如阿莫西林胶囊阿莫西林口服常释剂型，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释控释剂型，干混悬剂、口服液、糖浆剂口服液体剂，复方丹参注射液（含冻干粉针）复方丹参注射剂等。,西药名称以复方制剂命名的，标有“”符号如骨肽注射剂动物骨多肽注射制剂，鹿瓜多肽注射剂动物骨多肽注射制剂，骨瓜提取物注射剂动物骨多肽注射制，低精蛋白锌胰岛素动物源胰岛素，地奥心血康薯蓣皂苷口服制剂，银杏酮酯滴丸银杏叶口服制剂，复方青蒿素青蒿素类药物。,不属于目录内药品、不可报销药品对照目录外药品。如：阿德福韦酯片目录外药品，依托考昔片目录外药品，乳安片目录外药品等。,二、诊疗对照具体诊疗项目名称诊疗字典里具体诊疗项目名称，最好是一个字不错，尿常规检查尿常规检查，阑尾切除术阑尾切除术，血细胞分析血细胞分析等。,组合检查主要化验项目、检查项目有的医院采取打包收费，生化全套，尿常规（十项），大肝功能，肿瘤五项等。,其他诊疗服务项目主要指开展一些新项目。不可报诊疗项目不符合基金支付范围项目，供受人工授精术，电解倒睫术等。手术类加收主要指腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜等。院外检查主要指住院前三日内到上级医院检查费用。,三、医用材料对照不可报销材料主要指文件上规定具体不可报销材料等。卫生餐具、脸盆、尿布、大便杯等一次性物品不可报销材料；医用胶布、透气胶布、胃镜润滑胶浆、石蜡油、备皮包（非一次性）、纱布垫、纱布块、钠石灰、换药盒、防护口罩、手术巾、手术手套、纱布、毛毛巾等医用材料不可报销材料。,50元以下医用材料