万州乳腺癌专题.ppt

乳腺癌的治疗与健康预防,王永兵肿瘤学硕士主治医师,乳腺癌外科的发展,肿瘤局部切除（保乳手术）,单纯乳房切除,乳腺癌根治术,乳癌扩大根治术,乳癌改良根治术,在过去的100多年时间里，乳腺癌手术范围经历了由小到大，再由大到小的漫长过程,这一成绩，归功于乳腺癌早期诊断、早期治疗以及相应辅助治疗的不断完善与提高。,手术方式的改变反映了我们对乳腺癌治疗观念的转变以及对乳癌生物学特性认识的不断深化,乳腺癌的手术方式单纯乳腺切除乳腺癌改良根治术乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术保乳手术,今后乳腺癌外科治疗发展的方向保乳/加术后放疗取代以往的根治性手术前哨淋巴结活检术取代腋淋巴结清扫术,保乳手术是随着肿瘤综合治疗概念的加深，以及西妇女对保持形体完美的追求和对致残性的反感而出现的，也表达了病人希望在治疗同时又能提高生活质量,Fisher提出乳腺癌是一种全身疾病而且呈生物学多相关性，因此其治疗也将更加趋向个体化保乳手术从形式上是缩小了，但是实际上其治疗将更加复杂，必须由外科、肿瘤科、放疗科以及病理科密切合作才能取得满意结果,保乳手术的适应症（国外）NSABP的适应症肿瘤最大直径4.0cm肿瘤局限于乳腺或仅累及同侧淋巴结肿块可以活动无皮肤、胸肌及胸壁侵犯虽然腋淋巴结肿大，但不与胸壁及神经血管束粘连乳腺足够大，切除肿瘤后外观效果能够接受,（国内）参照标准单一临床和钼靶片癌灶肿瘤直径3.0cm，距乳头2.0cm以上无局部进展淋巴结N0-1肿瘤核分化程度和组织学分级较好3060岁患者自愿要求，且无禁忌症。局部较晚期癌经治疗后转为I、II期癌灶旁无广泛管内癌成分；癌灶内无淋巴管瘤栓,保乳手术包括两个部分：原发病灶切除腋淋巴结清扫,原发病灶切除主要有两种方式肿瘤切除术(Lumpectomy)：要求切除原发肿瘤及其周围1cm的乳腺组织。乳腺象限切除术(Quadrentectomy)：要求将肿瘤及周围2-3cm正常乳腺组织、表面部分皮肤、肿瘤下方的胸肌筋膜一并切除。术后造成的乳腺缺损较明显，美容效果不如肿瘤切除术。,腋淋巴结清扫保乳手术时做腋淋巴结解剖的主要目的是了解腋窝淋巴结是否有转移及转移的程度，为全身性辅助化疗提供依据，这对年青病人尤为重要因此，腋窝淋巴结解剖是保乳手术的一个重要组成部分,腋淋巴结清扫对有淋巴结转移的病人具有治疗作用，对临床上腋窝淋巴结无转移的病人，腋窝淋巴结解剖病理检查结果对辅助性化疗的应用及预后判断提供重要依据目前多数学者主张腋窝淋巴结清扫的范围以包括一、二组淋巴结为宜,保乳手术时需注意：肿瘤局部切除时注意检查标本切缘,检查标本切缘是保乳手术的一个重要步骤。为达到切缘阴性，目前大多采用术中快速冰冻切片，取标本上、下、左、右、浅、基底各面边缘组织病检有残留或怀疑时再在该部位加切乳腺组织如连续阳性必要时改行根治术或改良根治术,缩小手术范围是当今乳腺癌手术发展趋势目前，乳腺功能保全性手术疗法的适应症更加广泛，适用范围在不断扩展但需提出的是，保乳手术做为一种乳癌治疗的改良方式，应避免局部复发，不能替代所有根治术,乳腺癌行腋淋巴结清扫术主要目的局部控制存活影响获取预后信息正确分期、指导治疗,常规病理检查对于腋淋巴结转移与否存在很多漏检，假阴性率较高。连续切片或免疫组化IHC可以有效降低假阴性率，但是要对每个获取的淋巴结进行这些检查，在实际工作中因工作量太大而是不可行的,对腋淋巴结阴性的乳腺癌而言，腋淋巴结清扫术是过度的、不必要的，而且可能会带来手术并发症！,许多国际大型前瞻性研究表明，自上世纪90年代开始的微创手术-乳腺癌前哨淋巴结活检术(SLND)可以代替腋淋巴结清扫术(ALND)，准确预测腋淋巴结状态！,哨兵淋巴结SN定义：指的是接受来自肿瘤引流的第一个淋巴结。,前哨淋巴结活检可以比常规腋淋巴结清扫更加准确的预测腋窝淋巴结状态！,乳腺癌前哨淋巴结活检是通过淋巴示踪的方法，显示前哨淋巴结并切除，送病理检查前哨淋巴结活检的方法：3种染料示踪法：专利蓝、亚甲蓝核素示踪法：要求核素分子量大小12-200nm。操作相对简单前两者结合法：检出率高、假阴性率低,新辅助化疗概念化疗是治疗乳腺癌的主要手段之一早期对于一些局部病变较晚如T3、T4、或腋淋巴结转移较晚的病理，无手术适应症，采取多种治疗方法不能够提高疗效上世纪70年代后期人们开始对于局部晚期乳腺癌LABC先采取全身化疗（诱导化疗）后，肿瘤缩小，使一些不可能切除的乳腺癌变为可切除的，或使一些无法保留乳腺的实现了保乳可能,新辅助内分泌治疗概念内分泌治疗是乳腺癌全身治疗的又一个重要手段自上世纪60年代成功发现雌激素受体ER、孕激素受体PR后，对于ER阳性的病人选择性应用内分泌治疗，效果显著提高除外应用于复发、转移的晚期病人外，更多的应用Tamoxifen他莫昔芬作为乳腺癌术后辅助的内分泌治疗新药的相继问世，尤其是第三代高选择性芳香化酶抑制剂的上市，使内分泌治疗进入一个崭新时代,借鉴新辅助化疗的成功经验，近年来人们开始对原发肿瘤大、局部晚期乳腺癌LABC绝经后ER+的病人先采用第三代高选择性芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗，取得了同新辅助化疗相似的效果。故此称为新辅助内分泌治疗,不可手术变成可手术,新辅助治疗之前,新辅助治疗之后,PhotographcourtesyofDanielBooserandHenryKuerer.,保乳治疗,新辅助治疗之前,新辅助治疗之后,PhotographcourtesyofFrankieHolmes.,全身治疗：新辅助化疗,新辅助化疗前,新辅助化疗后,PhotographscourtesyofDanielBooserandHenryKuerer.,乳腺癌新辅助化疗的价值、意义,不但使手术易于切除，更因不可切除的变为可以切除，显著提高对肿瘤局部治疗的效果对于肿瘤直径较大的可以手术切除的乳腺癌，经新辅助治疗后肿瘤明显缩小、降低分期，是原本无法保乳的成功创造了保乳手术的条件,新辅助化疗的适应症,局部晚期乳腺癌LABC：包括TNM中III期病例；新版TNM分期已经将锁骨上淋巴结转移而无其他远处转移的修改为N3，为IIIc期，可以经局部放疗控制后列为LABC肿块较大或腋淋巴结转移的乳腺癌有任何其他复发、转移高危的可以手术的乳腺癌,新辅助化疗的药物、方案,对乳腺癌所有有效的化疗药物和方案都可以作为新辅助化疗方案应用普遍认为含蒽环类的联合化疗效果优于CMF，尤其对于HER-2阳性的病人用法：常用的为常规法，同术后辅助治疗其他还有强化法、序贯法、持续用药法等,紫杉醇类药物的问世，为乳腺癌的新辅助化疗开拓了新的前景研究证实紫杉醇类药物对乳腺癌有显著疗效，紫杉醇类联合蒽环类药物化疗或对蒽环类药物化疗反应差的改用紫杉醇类，确实能够提高疗效,绝经后、ER+和/或PR+的手术切除可能的局部晚期乳腺癌LABC肿瘤较大、自愿保乳的尤其是年龄较大或体质较弱难以接受化疗的,新辅助内分泌治疗的适应症,新辅助内分泌治疗的实施,绝经后、ER+和/或PR+的，最有效的为第三代芳香化酶抑制剂目前主要有Letrozole、Exemestane、Anastrozole绝经前、ER+和/或PR+的，卵巢去势（手术、放疗或药物去势），继以第三代芳香化酶抑制剂与新辅助化疗比较，内分泌治疗药物毒、副反应低、病人生活质量高,新辅助内分泌治疗疗效,治疗前,来曲唑治疗3个月后,芳香化酶抑制剂作用机理,芳香化酶抑制剂,雄激素睾酮雄烯二酮,雌激素雌酮雌二酮,刺激乳癌细胞增殖,乳腺癌的预后因素,乳腺癌的预后指标是一个传统的研究课题。随着新的检测方法和预后指标不断涌现，对乳腺癌的临床病程及生物学行为有了更加充分的估计，从而合理指导临床治疗当前许多分子生物学的预后指标还在研究中，未列入常规诊疗项目以下介绍目前已经明确的乳腺癌的预后指标及部分未来可能有实用价值的预后因素,预后因子的分类,流行病学年龄、月经状况、种族等肿瘤病理学体征肿瘤大小、淋巴结状态、病理类型、分级分子生物学指标癌基因/抑癌基因、增殖相关、凋亡相关等,主要的预后因子,淋巴结转移情况肿瘤大小病理类型、分级激素受体状态Her-2,腋淋巴结转移是乳腺癌最重要预后因子,最可依赖的、被不断重复验证的指标一般而言在单纯的局部治疗后LN（5070%）将出现复发转移LN（2035%）将复发转移,LN每增加一个，就增加一定的比例复发转移LN（10）者其复发转移率将高于80%,肿瘤大小,肿瘤体积大小与淋巴结转移情况密切相关,是继LN后的又一重要的预后因素无论在LN还是LN亚组中，肿瘤越大预后越差,建立良好的生活方式均衡饮食，提高免疫力多食蔬菜水果、豆制品蔬菜水果富含维生素和类胡罗卜素，具有强抗氧化和防癌作用豆制品中植物雌激素（异黄铜）助于预防乳腺癌,适当吃一些杂粮合理搭配食物保持理想的体重,每日饮食原则1-2袋牛奶、酸奶或豆浆鸡蛋1个，鱼肉或豆类3-4两新鲜蔬菜3中以上，水果1-2个植物油、调味品少许藻类和硬坚果类食物争取每天吃20种食物做到荤素、干稀、生熟和酸碱平衡远离烟酒,关注健康，从心开始欢笑、增强机体免疫力培养爱好、陶冶情操放松身心、乐观开朗健康美丽、运动助力,据美国预防性医疗机构指出，如果医生只给每位患者20分钟，花在体检上的时间有更好的用途与其对成年人进行一系列常规检查，不如对他们进行有针对性的健康检测和健康教育。,最新健康资讯,以下是成年人应该进行的主要检查以及检查时间从35岁开始，至少每5年进行一次胆固醇测试。那些吸烟、患糖尿病、有家族心脏病病史的人应该在20岁是进行胆固醇测试。血压测量，至少每两年一次。从50岁开始行直肠癌扫描，以后每10年一次如果一个人连续两周感觉郁郁寡欢或绝望，对一切都不感兴趣，则进行抑郁症检查。每5