《内科护理学》上消化道大出血.ppt

第十三节上消化道大出血,（uppergastrointestinalhemorrhage）,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：Treitz韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环衰竭。,（一）上消化道疾病,1、食管疾病2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,病因（Etiology）,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,胃癌,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,病因（Etiology）,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,（四）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,病因（Etiology）,常见的出血病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,Clinicalpresentation,临床表现,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素胃酸正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁,Clinicalpresentation,临床表现,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,Clinicalpresentation,临床表现,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,3、发热：,34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,临床表现,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,1、胃镜检查:出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,实验室及其他检查,2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。,（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb、RBC,诊断要点,确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP1000ml,250300ml/次,5070ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,（一）一般护理（二）病情观察,护理措施,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,1520mmHg、P10次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,出血是否停止的判断,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织,红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿,量足够的情况下)。,出血是否停止的判断,(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理,1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整,2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整,3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体,4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜,5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理,关心、安慰病人,解释各项检查治疗措施，听取病人及家属的提问，以减轻疑虑,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理（六）健康指导,饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急,实验病例分析,病人张，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。入院查体：T37,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？2、主要护理诊断3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,实验病例分析,病人李，男，35岁，3年来周期