型糖尿病药物治疗.ppt

2型糖尿病口服降糖药及胰岛素的应用,2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的临床使用胰岛素的临床使用,随着病程不断进展T2DM患者细胞功能进行性减退,UKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.,细胞分泌功能异常细胞数量减少,细胞功能减退的可能原因,InternationalTextbookofDiabetesMellitus.JohnWiley28(Suppl.6):S14-S20.,T2DM胰岛素原增多,KahnSE,etal.Diabetes1997;46:1725-32.,细胞分泌功能下降小结,葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变胰岛素脉冲式分泌的异常胰岛素原不能有效转换为胰岛素,T2DM病程中细胞的数量变化,正常人、非糖尿病肥胖及T2DM的胰岛有明显差异,RhodesCJ.Science2005;307:380384.,T2DM细胞体积先增大再进行性变小,RhodesCJ.Science2005;307:380384.,T2DM细胞复制和再生均强于正常人,RhodesCJ.Science2005;307:380384.,T2DM细胞凋亡高于正常人和非糖尿病肥胖者,RhodesCJ.Science2005;307:380384.,凋亡增加是导致细胞数量减少的主要原因,2型糖尿病患者细胞再生复制高于正常人2型糖尿病患者细胞凋亡高于正常人,Kjemsetal.Diabetes2001,细胞数量和胰岛素分泌正相关,细胞数量减少是分泌功能下降的基础,细胞凋亡与T2DM小结,胰岛素早相、1相缺失，脉冲式分泌异常，胰岛素原比例增高都能反映细胞分泌功能下降细胞凋亡增加导致数量减少，是分泌功能下降的基础,2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的临床应用胰岛素的临床使用,治疗策略,全面治疗：降糖、降压、调脂、控制并发症综合治疗饮食治疗运动治疗糖尿病教育糖尿病患者自我监测药物治疗,治疗目标,达标:全面控制血糖长期达标减少并发症：生活质量、延长寿命、,糖尿病的基本特征：高血糖,空腹血糖升高餐后血糖升高糖化血红蛋白升高,基本概念,正常空腹血糖的来源2型糖尿病空腹血糖升高的原因空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性正常餐后血糖的来源2型糖尿病餐后血糖升高的原因餐后血糖在糖尿病治疗中的重要性正常胰岛素分泌模式：基础、餐后什么是葡萄糖毒性？对治疗糖尿病有什么意义？,(2.2mg/kgmin)分泌,大脑50-60%(1.2mg/kgmin),肌肉20-25%(0.5mg/kgmin),肝脏20-25%(0.5mg/kgmin),基础(空腹)状态,胰岛素在肝脏中的作用受损导致空腹高血糖,2.2mg/kg/min,正常,血糖5mmol/L(90mg/dL),2.5mg/kg/min,2型糖尿病,胰岛素缺乏加重了高血糖,血糖10mmol/L(180mg/dL),DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.,肝糖产生增加导致空腹高血糖,DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.,空腹血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血浆葡萄糖(mg/dL),r=0.847P50%,黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线,Diabetescare2003;26(3):8815,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,空腹血糖是血糖全面控制的重要组成部分空腹高血糖可以预测餐后高血糖的升幅A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大降低基础高血糖则有效降低整个24小时血糖谱,口服100g葡萄糖,肌肉70-80%,肝脏20-30%,胰岛素刺激(进餐后)状态,葡萄糖细胞内代谢,血糖,GLUT-4,葡萄糖,6磷酸葡萄糖,HKII,糖原合成酶,肌糖原,丙酮酸脱氢酶,葡萄糖氧化功能,餐后2h血糖达正常值上限细胞功能开始下降,HOMABC:反映细胞功能的指标N=681,*p0.01,*p0.0001,M.E.Pich.etal.Diabetologia2005;48:732740.,高血糖,高峰(变化性),持续性,急性糖毒性,慢性糖毒性,组织损害,糖尿病并发症,MuggeoM,VerlatoG,BonoraE,etal.Diabetologia.1995;38:672-679.HanefeldM.DiabeticMed.1997;14(Suppl):S313.CerielloA.DiabeticMedicine1998;15:188193.DelPratoS.IntJObes2002;26(Suppl3):S92S17.,血糖波动与糖尿病并发症,相互作用,餐后血糖波动,HbA1c,大量流行病学研究证实：血糖波动和心血管疾病相关,流行病学研究证实血糖波动与心血管并发症相关,血糖波动越大，糖尿病患者生存率越低,MMuggeo,GZoppini,etal.DiabetesCare2000;23:45-50.,波动性血糖对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖变异是心血管事件病死率的预测因子,基础研究揭示波动性血糖对血管内皮损伤强于持续高血糖,间歇高葡萄糖对人脐静脉内皮细胞凋亡研究,RissoAetal.AmJPhysiolEndo281:924-930.,正常葡萄糖(5mM),高葡萄糖(20mM),间歇高葡萄糖(5/20mM),14日,试验设计,RissoAetal.AmJPhysiolEndo281:924-930.,间歇性高糖对血管内皮的损害比持续高糖更大,RissoAetal.AmJPhysiolEndo281:924-930.,培养14日后的人脐静脉内皮细胞形态,正常葡萄糖(5mM),高葡萄糖(20mM),正常和高葡萄糖交替(5/20mM),餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,胰岛素分泌模式,800,6am,时间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰岛素分泌速率(pmol/min),空腹血糖与内生胰岛素水平的关系,2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的使用胰岛素的临床使用,全面控制血糖长期达标,糖尿病治疗的首要目标,血糖达标的共识,血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCT，Kumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大,理想血糖值亚洲,FBG6.1mmol/l为2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标,8.9,理想血糖值亚洲,HbA1C6.5%为2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标,-细胞功能的保护和恢复,血糖达标的关键：,血糖达标的主要障碍,低血糖的危险,最大限度地保护和恢复细胞功能,最大限度地减少低血糖危险,最大比率的糖尿病患者血糖全面、长期达标,降糖治疗的原则,血糖达标的趋势,控制水平更加严格血糖达标要尽早、尽快选择更加符合生理性胰岛素分泌模式的治疗手段,2型糖尿病的药物治疗类型,口服降糖药物以口服降糖药物为主，辅以基础胰岛素治疗以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药物治疗,口服降糖药的分类,磺脲类：D860、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等格列奈类：那格列奈、瑞格列奈双胍类：二甲双胍、苯乙双胍等葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平、倍欣噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮中药：金芪降糖片,磺脲类药物刺激胰岛素分泌的机制,磺脲类药物作用机制,能促进胰岛细胞分泌和释放胰岛素。增加外围靶细胞胰岛素受体数量和胰岛素与受体的亲和力。加强胰岛素介导的外围组织对葡萄糖的摄取和利用。减少肝脏对胰岛素的清除率，增加外围组织中胰岛素浓度。抑制肝糖原变成葡萄糖释放入血液，降低空腹血糖。降低血小板聚集与粘附作用，改善血糖度和微循环，减少血管并发症的发生与发展。,磺脲类药物的适应症,2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者对外源胰岛素抵抗者,磺脲类药物的副作用,低血糖症：最常见也最危险(高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用)体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊等，少见易通过胎盘，故禁用于妊娠妇女,不同磺脲类药物对心肌缺血性预适应的影响,原发性和继发性失效,原发性失效糖尿病患者过去从未用过磺脲类药物，在严格饮食控制的情况下，服用足量的磺脲类药物3个月后未见明显的降糖效应，即为磺脲类药原发性失效。处理办法：加服双胍类降糖药，若仍无效，改用胰岛素治疗。继发性失效糖尿病患者服用磺脲类药物治疗初期能有效地控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，血糖不能控制，甚至无效。处理办法：改用胰岛素治疗。,在多种组织中发现KATP通道,胰腺细胞骨骼肌平滑肌心肌中枢及外周神经元线粒体在生理及病理情况下起重要作用葡萄糖依赖的胰岛素释放肌无力血管平滑肌的张力缺血时的保护作用大脑的葡萄糖感受器缺血预适应,心肌KATP通道的作用,K+,正常的关闭,心肌细胞,K+,保护性地超极化作用,心肌缺血ATP水平下降,心肌细胞,在缺血时对通道的阻断有害吗？,高亲和性地抑制（onSUR）IC50,SUR1,SUR2A,格列齐特50nM无效,甲苯磺丁脲10M无效,氯茴苯酸260nM480nM,格列苯脲3nM27nM,格列美脲3nM3nM,如何看待磺脲类药物对心血管缺血性预适应的影响？,体外试验中，由于所用的细胞类型(不同动物的心肌、血管或组装Km的卵母细胞膜夹片)的差别和测定SUR功能方法的不同(受体亲和力、微电流变化)，其结果不尽相符体外实验与人体实验所见也有矛盾：体外实验中，格列齐特、格列吡嗪、D860对B细胞SUR1的选择性较格列本脲为强，在细胞膜夹片电流变化研究中，格列本脲与格列美脲结果相仿；而在人体心脏缺血预适应研究、以及前臂血流灌注变化研究中，格列美脲明显优于格列本脲，对心血管细胞K的开放无不利影响。目前比较明确：氯磺丙脲和优降糖存在潜在的心肌抑制,磺脲类降糖药,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲：SUR的亲和力低，脂溶性差，细胞膜的通透性差，需较大剂量(数百数千毫克)才能达到相同的降糖效果；第二代：格列苯脲、格列吡嗪等第三代：格列美脲,磺脲类降糖药：格列苯脲,降糖作用：强，代谢产物仍有较强的降糖作用代谢途径：肾脏和胆汁排泄各占50%半衰期：10-16小时，中长效剂量范围：0.5-6（8）片慎用：老年患者、肝肾功能不全、心血管疾病,磺脲类降糖药：格列吡嗪,降糖作用：较强代谢途径：24小时肾脏排泄97%半衰期：2-4小时，短效剂量范围：6片长效制剂：瑞易宁优点：价格较低，降糖作用较强慎用：肾功能不全者，空腹血糖异常升高者,磺脲类降糖药：格列齐特,降糖作用：温和代谢途径：肾脏排泄60-70%半衰期：10-12小时，中长效剂量范围：4片适用：比较适用于老年患者、空腹血糖明显升高者，对心肌缺血预适应无影响；,磺脲类降糖药：格列喹酮,降糖作用：较弱代谢途径：肾脏排泄5%，胆道排泄95%半衰期：2-3小时，短效剂量范围：6片适用：老年、轻、中度肾功减退、服用其他磺脲类易低血糖者,磺脲类降糖药：格列美脲,降糖作用：较强代谢途径：肾脏排泄60%，肠道排泄40%半衰期：5-8小时，维持24小时剂量范围：6mg剂量依赖性，一天1次给药与传统磺脲类结合位点不同，快进快出生理性刺激胰岛素分泌改善胰岛素抵抗,磺脲类,RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(SeptemberOctober)2004pp.365370,除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加,传统磺酰脲类药物的弊端,不能有效再造胰岛素的早相分泌，促胰岛素分泌的峰值滞后使B细胞过度负荷低血糖可能是持续并严重的体重增加对于心脏缺血预适应的不良影响？,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物与磺脲类药物的结合位点不同快进快出，模拟生理第一时相胰岛素分泌有效控制血糖飘移适应症：有胰岛素分泌的2型糖尿病,瑞格列奈（诺和龙）,代谢途径：肾脏排泄8%，肠道排泄92%半衰期：1小时达峰时间：1小时，2-3小时恢复到基础水平剂量范围：0.5mg16mg模拟胰岛素第一时相分泌降糖外作用：抗氧化应激作用与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少不足：作用时间短，对空腹血糖影响小,那格列奈（唐力）,代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%半衰期：1.5小时起效迅速，与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂达峰时间：1小时内剂量范围：60mg-360mg模拟生理胰岛素第一时相分泌主要经P450CYP2C9代谢与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少不足：作用时间短，对空腹血糖影响小,不同促泌剂对人细胞凋亡的影响,KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501506.,研究目的与方法,非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈、那格列奈与磺脲类促泌剂格列本脲对人胰岛细胞的不同影响6个脑死亡非糖尿病患者的胰岛被分别暴露于不同剂量的格列本脲、瑞格列奈和那格列奈，比较各组细胞凋亡,KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501506.,研究药物的剂量比较,KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501506.,诺和龙、唐力不导致人细胞凋亡,KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501506.,双胍类降糖药：作用机制,抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖抑制糖异生，抑制肝糖输出不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与受体的结合，即具有胰岛素增敏作用,双胍类降糖药：适用对象,各型糖尿病，食欲较好者体重较重者无明显肝肾功能损害者最大用量：1500-2000mg餐前、餐后或睡前服用,二甲双胍,代谢途径：90%肾脏半衰期：1.7-4.5小时作用维持时间:12小时剂量范围:0.5-2.0g慎用:血肌酐1.5mg/dl,双胍类降糖药：副作用,消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等乳酸酸中毒：降糖灵多见,葡萄糖苷酶抑制剂：作用机制,在肠道内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，延缓糖的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症与第一口主食嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂：适用对象,各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者,葡萄糖苷酶抑制剂：副作用,消化道症状：腹胀、排气增多等发生低血糖时，需要用葡萄糖纠正；,拜唐苹,代谢途径:35%经肾脏半衰期:2小时作用维持时间:3-4小时剂量范围:25mg-300mg严重肾功能受损者慎用有腹部手术史或肠梗阻患者慎用有慢性肠道疾病患者慎用出现低血糖时,不应使用蔗糖,而应用葡萄糖纠正,拜唐苹,2%,肠道直接吸收,肾脏,98%,4-甲基邻苯三酚衍生物,肠道细菌,肠酶,35%以上吸收入血,经肾代谢,肾功能严重受损时,该药血药浓度及药物曲线下面积较健康志愿者分别增高5倍,6倍,中国药品手册年刊(2005-2006),倍欣,剂量范围:0.1-0.3mg严重肝、肾疾病、有腹部手术史或肠梗阻患者慎用有慢性肠道疾病患者慎用,噻唑烷二酮类：作用机制,在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪合成，减少肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸,噻唑烷二酮类：适用对象,胰岛素抵抗较明显者肥胖的糖尿病患者经济条件较好者,噻唑烷二酮类：副作用,水肿:单药治疗3-5%发生水肿,与胰岛素合用更显著充血性心力衰竭体重增加潜在的肝功能损害,文迪雅(罗格列酮),半衰期：34小时作用维持时间：56小时排泄：64%经肾脏主要经P450同工酶CYP2C8代谢剂量范围：2-8mg水肿或心衰患者慎用转氨酶ALT2.5倍时慎用,吡格列酮,半衰期：3-7小时剂量范围：15-45mg排泄：主要经胆汁排泄，少部分经肾脏转氨酶ALT2.5倍时慎用水肿或心衰患者慎用,中药：金芪降糖片,不影响胰岛素分泌改善胰岛素抵抗餐前30分钟服用；作用较弱,降低空腹血糖的药物,磺脲类长效：优降糖、达美康、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、缓释片短效磺脲类：糖适平、美吡达，时间睡前二甲双胍：睡前其他一些药物，轻微的作用中、长效胰岛素,降低餐后血糖的药物,磺脲类，时间餐前二甲双胍，餐前诺和龙、唐力，餐前拜糖平、倍欣，餐时文迪雅等，餐时,口服降糖药安全性、耐受性比较,安全性和耐受性,严重肾功能不全禁用2,体重增加3,4,6,胃肠道副作用3,乳酸性酸中毒3,水肿5,-糖苷酶抑制剂,TZDs胰岛素增敏剂,1.KristensenJSetal.Diabetologia1999.2.S.Schumacheretal.EurJClinPharmacol(2001)57:147-1523.DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281303.4.UKPDS.Lancet1998;352:837853.5.NestoRW,etal.Circulation2003;108:29412948.6.RLandgrafetal.InternationalJournalofObesity2000;24(Suppl3):S38-S44.,磺脲类促泌剂,二甲双胍,低血糖1,格列奈类,诺和龙与格列喹酮都具有较好的肾脏安全性,中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版,使用原则（一）：联合应用,“一种药加倍，不如两种药搭配”六类降糖药中的任何两种均可联合应用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服药均可与胰岛素合用,更早的治疗达标使联用的几种药物剂量至最小，减少副作用不同机制的口服降糖药作用互补，疗效协同可延缓疾病的进展,早期联合治疗的潜在益处,使用原则（二）：详细了解病史,了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症诊断不明的一律不盲目用药有酮症倾向及缺氧可能者慎用双胍类，以防酮症或乳酸酸中毒有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲类或双胍药，以防低血糖或乳酸酸中毒妊娠妇女禁用口服降糖药,使用原则（三）：用药个体化,肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物，如双胍类和糖苷酶抑制剂，也可二者联合；肥胖者多伴有胰岛素抵抗，可用胰岛素增敏剂；上述药物治疗不满意时，可加用磺脲类或诺和龙、唐力等；非肥胖者可首选促胰岛素分泌药物；,使用原则（四）：用药个体化,年龄较大，有慢性疾病者，宜选用作用弱一些的药物，如达美康、糖适平；有轻度肾功能不全者，可选用从肾排泄少的药物，如糖适平、诺和龙等；磺脲类和胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物剂量密切相关，病人的个体差异较大，一般先从小剂量开始；,未来可能用于保护细胞的药物,LaurieL,etal.AnnualReviewofMedicine2005;57:265-281.,2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的临床应用胰岛素的临床使用,胰岛素的临床应用,动物胰岛素重组人胰岛素胰岛素类似物:门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素,诺和锐分子结构模式图,来得时（甘精胰岛素）的结构,1.Lantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A链,B链,A21位的天门冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,基因生物工程合成人胰岛素的类似物,30a和30b位添加2个精氨酸,胰岛素皮下注射后的解聚,速效胰岛素类似物：二聚体结合不紧密,1,1,单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离,胰岛素适应症,1型糖尿病2型糖尿病合并急性并发症：酮症2型糖尿病合并严重慢性并发症口服降糖药不能使血糖控制达标2型糖尿病在各种应激状