概念：种高度的精神运动性抑制状态程度较轻者：言语和动作明.ppt

概念：一种高度的精神运动性抑制状态。程度较轻者：言语和动作明显减少、减缓，称亚木僵状态；严重时随意运动完全抑制，全身肌肉紧张，对内外刺激无反应。特点：木僵患者：一般无意识障碍，各种反射保存，通常注视检查者或追视移动物体，但通常抗拒检查，可出现违拗行为，事后能回忆。昏迷患者：严重意识障碍，各种反射均减弱或消失，常闭眼，眼睑松弛，清醒后不能回忆。,紧张型精神分裂症：不动、不食、不饮，双目凝视，表情呆板，可大小便潴留，含唾液，全身肌张力增高，蜡样屈曲或空气枕头。持续时间不一，可与兴奋状态交替发作。抑郁发作：通常无违拗现象，肌张力正常。耐心询问可微弱回答或点头摇头示意，也可见眼角噙泪，嘴角抽动，以示情绪反应。心因性木僵：强烈精神创伤引起，常伴有意识模糊，事后多不能回忆。持续短暂。器质性疾病：急性严重的脑损害，伴有意识障碍和病理反射征。药源性木僵：使用抗精神病药治疗中出现，常在药物使用早期、快速加量或大剂量使用时，伴有急性锥体外系反应如肌张力增高等。,常见原因和临床表现,1对症治疗首先确定木僵原因，然后针对不同类型木僵采取治疗：（1）紧张性木僵：ECT；可静脉滴注舒必利100300mg日。（2）抑郁性木僵：ECT；能口服时：给予抗抑郁药；（3）心因性木僵可自行缓解快速镇静法治疗（4）器质性木僵对因治疗快速镇静法治疗（5）药源性木僵按药物反应处理2.通常应住院治疗生活照顾。如病人能接受喂食，应耐心喂饲；拒食者，应采用鼻饲：保证足够蛋白质、热量和维生素。维持水、电解质、能量代谢平衡。加强观察：可突然转入兴奋状态而伤害他人，需评估暴力行为和肇事肇祸危险，同时防止其他病人攻击或伤害木僵病人。避免刺激病人：木僵病人意识大多清晰，医护人员在病人面前的言语和行为必须注意。,处理,急性幻觉状态：突然大量持久的幻觉，以听幻觉和视幻觉多见。多对患者不利如听到恐吓、辱骂或威胁的声音。常常继发妄想，恐惧或愤怒，可出现逃避、自伤自杀或暴力攻击等异常行为。急性妄想状态：突然大量持久的妄想，多为被害妄想、关系妄想、影响妄想，内容混杂，常常影响患者的意志行为，如拒食、逃避或攻击。,幻觉和妄想状态,精神分裂症最常见精神活性物质所致精神障碍酒精性幻觉症：意识清晰状态下可有丰富听幻觉、被害妄想与嫉妒妄想；震颤谵妄：可有明显的听、视幻觉，多为小动物或昆虫，带有恐惧情绪，兴奋躁动等紊乱行为致幻剂或麻醉品引起幻觉症：摄入致幻剂如南美仙人掌毒碱，或印度大麻、可卡因、苯环己哌啶后，可出现急性幻觉状态，有听、视和时空感知障碍等。急性脑器质性精神障碍谵妄状态心境障碍：伴精神病性症状癔症性精神障碍,常见原因和临床表现,非药物干预同自伤自杀或冲动暴力等；药物治疗药物快速镇静治疗；之后相应系统治疗抗精神病药、抗抑郁药、戒酒、脱毒治疗、心理治疗等；视病情和其他条件住院治疗,处理,经常首先到内科急诊。临床表现绝大多数没有任何诱因，突然出现惊慌、恐惧、紧张不安或难以忍受的躯体不适感。感到大祸临头或濒临死亡感，感到自己会失去控制或会发疯。有的患者不敢活动，死死抓住他人；有的患者则来回踱步或搓手顿足，甚至惊叫呼救。常有心悸气短，手足发麻、眼花或眩晕、颤抖、肌肉抽动或下肢无力，大小便紧迫感等自主神经症状每次发作数小时，一月内可数发，间歇期可无明显症状。,惊恐发作,躯体疾病心脏疾病、甲状腺功能亢进、嗜酪细胞瘤药物如过量服用咖啡因、苯丙胺、拟交感神经药精神疾病伴发精神分裂症、抑郁症癔症恐惧症、强迫症等,鉴别诊断,1、心理治疗：认知、支持性、正确对待（去除）精神诱因、合理安排工作、学习、增强病人治疗信心、寻找应对方法等：2.药物治疗发作过程中：苯二氮卓类快速镇静治疗；立即予以地西泮10mg静脉缓慢推注，或氯硝西泮1-2mg肌注，或劳拉西泮2-4mg，口服或舌下含服。发作频繁者：可用苯二氮卓类，如地西泮2.5-5mgTid，或阿普唑仑0.4-0.8mgBid。三环类抗抑郁剂，如多塞平25-50mgTid，或新型抗抑郁剂，如SSRI类帕罗西汀20mgQd，或-受体阻滞剂普萘洛尔5-10mgTid。3、通常不需要住院治疗,处理,概念：各种原因引起的大脑皮层功能障碍而表现出急性脑器质性综合征，以意识内容的改变和精神活动的异常为主要特征。谵妄状态一般可持续57天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘、痴呆综合征。特征：1、意识模糊，定向障碍；注意损害。2、精神运动紊乱：兴奋、躁动不安，行为无目的性，与环境不协调；也可减少，刻板、摸索等；3、认知功能紊乱：幻觉或错觉，以幻视多见，内容多为恐怖或迫害性，可因攻击或逃避迫害而产生冲动行为；思维障碍，患者对提问多不回答，或回答不切题，有时喃喃自语，思维不连贯，表述混乱；短暂、片断的妄想，内容多为被害性质，可继发冲动、伤人的异常行为；4、睡眠觉醒周期紊乱；5、情绪紊乱：抑郁、焦虑、恐惧、激惹、欣快或淡漠、茫然多急性发生，一天之内可有波动，傍晚或晚上加重；,谵妄,很多疾病都可以引起谵妄。最常见原因：感染（特别是肺部和泌尿道感染），其次药物（尤其是抗胆碱能药物）及内科疾病（尤其是造成心肺功能全或衰竭的各种疾病）。容易产生谵妄的病人：老年，儿童，心脏手术后，烧伤，脑伤、脑疾病者，药物依赖者。老年期谵妄常见病因：充心衰、肺炎、泌尿感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞；老年痴呆；某些不直接影响脑部的躯体疾病如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。,常见原因,1、寻找和治疗导致谵妄的基本病因，积极处理原发疾病。2。支持性处理：置于易观察的单人病室，重点照顾和观察，最好有专人陪伴。保持环境安静，避免各种刺激。酌情加床档或保护性约束。若病因不明确，可先对症处理：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营养供给。3控制精神症状，对症控制兴奋不安：小剂量、短时间使用氟哌啶醇5-10mgim；奋乃静4-10mg/日，新型抗精神病药利培酮2-4mg/日，或喹硫平50-100mg/日等；一旦控制即应停药。（地西泮有可能加重意识混浊）；酒精戒断者发生的谵妄：苯二氮卓类药物。严重抗胆碱能药物中毒者：毒扁豆碱12mg静脉缓慢注射或肌注，可在15分钟后再给药一次，本药禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。,处理,概念：停用或减少精神活性物质的使用后所致的综合征，临床表现为精神症状、躯体症状或社会功能受损。精神活性物质：来自体外、影响大脑精神活动并导致成瘾的物质，包括酒精、阿片类（如海洛因、吗啡、度冷丁）、大麻、镇静催眠药、中枢兴奋剂（如冰毒、摇头丸、可卡因）、致幻剂（如麦角酰二乙胺）、氯胺酮（又名K粉）等。以阿片类物质的成瘾性最大。戒断综合征症状及病程：与使用物质种类和剂量有关。,戒断综合征,酒精戒断综合征：单纯性戒断症状：通常于停饮4-6小时后出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、易激动等。震颤谵妄：通常于停饮3-5天以后，常伴有严重听幻觉和视幻觉、定向障碍、注意缺损和失眠，若不及时处理，可因呼吸或心力衰竭而死亡。吗啡戒断综合征：停药5-6小时以后，表现为强烈渴求吗啡类药物，流涕流泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、恶心呕吐、腹泻、瞳孔扩大、反复寒战、心动过速、睡眠不安。苯二氮卓类戒断综合征：症状于停药1-3天以后，表现为焦虑、震颤、恶心或呕吐、心慌、头痛、虚弱、失眠，严重者表现类似震颤谵妄或癫痫发作。一般持续3天-2周。中枢兴奋剂戒断综合征：苯丙胺停用可出现焦虑、抑郁、精神运动性迟滞或激越、胃肠道痉挛等，严重者可出现自杀。,常见原因和临床表现,对症紧急处理快速镇静治疗氟哌啶醇10mg肌注，氯丙嗪、异丙嗪各25-50mg肌注，苯二氮卓类（口服、肌注）其他：支持疗法如补液、纠正电解质紊乱。戒酒、戒毒：紧急处置后通常建议应收入封闭式专科病房。预防戒断综合征：可递减饮酒或药量（毒品除外）；或较弱作用的代用品替代，逐渐减量至停用。,处理,药物种类不同，临床表现各异：1、苯二氮卓类中毒轻度中毒者：嗜睡、乏力、倦怠、肌张力降低、眼球震颤、构音困难和共剂失调等；严重者：昏睡、昏迷、呼吸抑制。2抗精神病药物中毒氯丙嗪、氯氮平中毒：主要表现为意识障碍、低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小，可有癫痫发作。氟哌啶醇和奋乃静中毒：轻度意识障碍、烦躁不安、急性锥体外系反应如动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等，中毒1周后可出现黄疸及肝脏功损害。,精神药物过量与中毒,3.三环类抗抑郁药物中毒成人顿服1.5-2.0g可致严重中毒，顿服2.5g可致死。中毒表现为意识模糊（谵妄或昏迷）、激越性兴奋、共剂失调、腱反射亢进，可出现癫痫发作，伴口干、瞳孔散大、心率加快、尿潴留、肠麻痹、体温升高等抗胆碱能反应，以及心脏毒性反应如各种类型传导阻滞、各种心律失常、心力衰竭或心脏骤停，后者往往是药物致死的主要原因。4锂盐中毒治疗剂量与中毒剂量接近，故锂盐中毒多发生于治疗中。慢性肾脏病者易发生锂盐中毒。锂盐与其他药物如利尿剂合用也容易发生。轻度者出现倦怠、迟钝、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢进。中毒加深表现为意识模糊、共济失调、癫痫发作、高热、肌张力增高，严重者昏迷。可伴发心、肾功能障碍，血锂浓度一般高于2.0mmol/L。（1.4mmol/L正常上限),精神药物过量与中毒,一般处理：对意识清醒者催吐：如饮温开水500-600ml刺激咽部后壁或舌根部引起呕吐，有明显意识障碍者不宜催吐。洗胃：极为重要，服药6小时内最好，超过此时间，也要洗，用温开水或15000高锰酸钾溶液洗胃。吸附：洗胃后胃管注入10-20g调成糊状的活性炭。导泻：从洗胃管内注入20-30g硫酸钠。促进排泄：补液利尿，4000ml/天，并用利尿剂如速尿20-40mgim或iv，必要时可重复使用。透析治疗应用于上述处理仍不见效的严重中毒者。,处理,对症与支持：纠正休克、脑水肿；气管切开、呼吸机辅助呼吸；抗心律失常或心力衰竭；抗感染、抗癫痫发作；治疗低血压（氯丙嗪中毒禁用肾上腺素）；解毒和保肝治疗（可静滴葡萄糖醛酸内脂600-800mg和大剂量维生素C）。TCA类抗抑郁药物中毒：抗胆碱酯药物如毒扁豆碱和新斯的明，前者中枢作用较强，后者对骨骼肌作用较强。毒扁豆碱1-2mg或新斯的明1-2mg静脉滴入，用于治疗心脏并发症如心动过速或传导阻滞，治疗无效可10分钟后重复。若仍然无效：苯妥英钠250mg缓慢静脉注射。,处理,急性肌张力障碍静坐不能药源性帕金森综合症EPS排尿困难麻痹性肠梗阻,急诊常见精神药物不良反应,直立性低血压皮疹恶性综合症粒细胞缺乏症药源性癫痫5-羟色胺综合症针对性、减药、换药、急诊住院等,抗精神病药物，尤其是哌嗪类和丁酰苯类药物容易引起。常发生于治疗初始24小时内，男性青少年多见。临床表现：个别肌群持续性痉挛，如斜颈或颈后倾、动眼危象、角弓反张、牙关紧闭等，伴有焦虑、烦躁及心率增快、出汗等植物神经症状，持续几分钟到几小时。易误诊为癔症、破伤风、癫痫、脑膜炎或脑炎等疾病。处理：立即肌注东莨菪碱0.3mg或苯甲托品2mg，10分钟后症状可缓解。预防措施：口服抗胆碱药如安坦2mg或苯甲托品2mgBid。效果不显：减量或换药如氯氮平、利培酮、喹硫平。重症肌无力和青光眼患者禁用抗胆碱能药，可试用组胺药如二乙氨苯嗪（敌哌生）250mg，肌注；,一急性肌张力障碍,多发生于抗精神病药物治疗第2-3周表现：双腿强烈的不自主感，感到身不由己被驱动感，如刚躺着又想坐着、坐着又想走，伴有明显焦虑或紧张情绪，易产生自杀念头。容易误诊为精神症状加重，致使继续加药而不良反应更明显。处理：同上，若无效，可再用阿普唑仑0.4mg或心得安10mgTid，或换其他锥外不良反应小药物。,二静坐不能,抗精神病药物，尤其哌嗪类和丁酰苯类容易引起女性和老年患者多见。多在2周后出现。表现：肌肉僵直、肢体肌张力呈齿轮样增高、动作减少缓慢、小步态、静止性震颤、面具脸、流涎、构音困难、吞咽困难、嘴唇快速震颤，伴抑郁、焦虑情绪处理：上述三种均属锥外不良反应，处理同上,三药源性帕金森综合症,抗胆碱能作用强药物如三环类抗抑郁药容易发生：因抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌舒张，使其收缩作用相对增强所致。男多于女，前列腺疾病男性容易发生处理：肌肉注射毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状。反复发生者：减量或改用抗胆碱能作用小的新型抗抑郁剂如帕罗西汀、氟西汀等。,四排尿困难,抗精神病药物、三环类抗抑郁药：较强抗胆碱能作用抑制肠壁平滑肌收缩。表现：腹胀、停止排气、排便、肠鸣音消失，腹痛不明显，应排除其他原因所致的机械性梗阻。腹部X片有助于诊断。处理：急诊发现应住院治疗或处理后严密观察；停用相关精神药物，包括安坦等抗胆碱能药物。禁食及胃肠减压。对症处理，如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。拟胆碱药物如新斯的明使用应慎重。,五麻痹性肠梗阻,阻断外周肾上腺素受体所致，氯丙嗪、泰尔登和氯氮平等抗精神病药及单胺氧化酶抑制剂、三环类等抗抑郁药较易引起。临床特点：基础血压偏低或年老体弱者易发生。多发生治疗初期。常在体位突然转换，如由卧转直立时表现头晕、眼花、心慌，甚至晕厥，查体可见脸色苍白、脉速和血压降低。处理：平卧，取头低足高位。血压持久不升：苯肾上腺素10mg肌肉注射，或去甲肾上腺素0.5-2mg加入5%葡萄糖液或生理盐水100ml内静脉滴注，不宜用肾上腺素，使血压更低。预防：改变体位时动作缓慢，必要时更换新型精神药,六直立性低血压,氯丙嗪多见、也见于卡马西平。斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹：似过敏反应，治疗14周，颜面、躯体、四肢；剥脱性皮炎：严重者出现，如卡马西平。光敏性皮炎：经过日晒后在暴露部位出现红斑、红肿或丘疹。处理：过敏性皮疹：停药或换药，扑尔敏4mg2-3次/日剥脱性皮炎：停药，加用皮质激素。光敏皮炎：可自行消失，避免暴晒。,七皮疹,罕见、致命：所有抗精神病药都可发生。常见于剂量过大、加药过快者。氟哌啶醇最常见。多发生于治疗初期。表现：持续高热；肌肉僵硬、吞咽困难；大汗和自主神经症状如心动过速、排尿困难和血压升高；严重者意识障碍、呼吸困难，甚至死亡。实验室：白细胞增高、肌酸磷酸激酶升高。处理：急诊发现应住院治疗立即停用抗精神病药物；支持与对症，如物理降温、补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，预防或抗感染，加快体内排泄。可使用多巴胺激动剂如溴隐亭。ECT,八恶性综合症,粒细胞缺乏指外周血象的粒细胞少于2109/L，中性粒细胞50%。氯氮平发生的比例最高（约1%）。处理：急诊发现应住院治疗（或严密观察）立即停药，给予升白细胞药物如惠尔血，必要时予以皮质激素或输入白细胞。将患者单独安置在消毒间预防感染，必要